比索洛爾、依那普利和螺內(nèi)酯聯(lián)合治療風濕性心臟瓣膜病慢性心力衰竭的療效

李道麟 (河南科技大學第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 洛陽 471003)

心力衰竭為風濕性心臟瓣膜病晚期并發(fā)癥，是風濕性心臟瓣膜病的主要致死原因。藥物治療可緩解心衰的迅速發(fā)展，延長患者存活時間，并為手術(shù)治療提供條件〔1〕。近年來，我院應(yīng)用比索洛爾、依那普利和螺內(nèi)酯聯(lián)合治療風濕性心臟瓣膜病慢性心力衰竭，效果良好。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選對象為風濕性心臟瓣膜病心力衰竭患者96例，均為我院2008年1月至2011年6月心內(nèi)科住院患者，其中男51例，女45例，年齡60～78〔平均(66.5±5.3)〕歲。風濕性心臟瓣膜病病史2～10年，經(jīng)體檢、X線、心臟彩色超聲心動圖確診為心力衰竭。其中單一的二尖瓣狹窄25例，二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全29例，二尖瓣關(guān)閉不全合并三尖瓣狹窄9例，二尖瓣狹窄合并主動脈瓣關(guān)閉不全33例。臨床癥狀:所有患者均存在不同程度的呼吸困難、雙下肢水腫，所有病例未見瓣膜血栓形成，合并腹水13例，合并房顫26例。按紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級標準，心功能Ⅱ級42例，心功能Ⅲ級54例。排除反復(fù)心力衰竭入院者、心功能Ⅳ級者、收縮壓低于90 mmHg及心率少于55次/min者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 將96例患者隨機分為對照組48例和觀察組48例。兩組患者均給予相應(yīng)的一般治療，包括吸氧、抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂、控制心律失常等，并同時給予洋地黃和利尿劑，水腫控制后停用洋地黃和利尿劑。在上述治療基礎(chǔ)上，兩組同時給予依那普利，開始劑量為2.5 mg/次，1～2次/d，每周調(diào)整1次劑量至目標劑量，一般至10～20 mg/d，分2次口服;螺內(nèi)酯20 mg，1次/d晨起口服。觀察組患者同時給予比索洛爾1.25 mg，1次/d，用藥1 w;如果耐受性良好，第二周增加至2.5 mg，1次/d;第三周增加至3.75 mg，1次/d;第四周增加至5mg，1次/d;繼續(xù)用藥4 w，增加至7.5 mg，1次/d;繼續(xù)用藥4 w，直至增加至10 mg，1次/d，作為維持治療，最大推薦劑量為10 mg，1次/d。監(jiān)測血壓、血鉀及腎功能。

1.2.2 觀察指標 治療前后觀察患者舒張末內(nèi)徑(LVEED)，左心射血分數(shù)(LAEF)，左室收縮末內(nèi)徑(LVESD)，左房內(nèi)徑(LADD)、心功能分級、心率、血壓、腎功能、水電解質(zhì)和酸堿平衡、臨床癥狀和體征變化及不良反應(yīng)。

1.2.3 療效標準 顯效:用藥1個月后，臨床癥狀和體征明顯改善或基本消失，心率減慢到正常范圍，心功能改善2個級別或恢復(fù)至I級，超聲示胸、腹水減少。有效:臨床癥狀和體征減輕，心率減慢到正常范圍，心功能改善達1個級別以上，超聲波胸、腹水減少。無效:臨床癥狀和體征及心功能無變化或加重。顯效+有效為總有效率。

1.3 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，所有計量數(shù)據(jù)以±s表示，組間檢驗用配對t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 治療1個月后兩組療效比較 治療1個月后，觀察組48例患者總有效率為93.75%，對照組總有效率83.33%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 治療1個月后兩組療效比較〔n(%)，n=48〕

2.2 治療前后兩組心功能、心率、血壓及超聲心動圖各項觀察指標比較 治療前后觀察組患者的心率、血壓、心功能分級以及LVEED、LVESD、LADD、LVEF等指標比較均有顯著性差異(P＜0.05)。治療后觀察組與對照組比較各項指標差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2，表3。

2.3 不良反應(yīng) 在治療過程中，觀察組2例出現(xiàn)上腹不適、惡心，3例出現(xiàn)干咳，經(jīng)對癥治療后緩解。觀察組與對照組各出現(xiàn)2例低血鉀，經(jīng)補鉀后恢復(fù)正常，未見其他不良反應(yīng)。

表2 治療前后心率、血壓比較( ± s，n=48)

表2 治療前后心率、血壓比較( ± s，n=48)

組別 HR(次/min) SDP(mmHg) BDP(mmHg)觀察組 治療前111.0±10.6 143.5±18.5 95.6±8.0治療后 75.0±5.41) 107.3±6.71) 69.1±6.61)對照組 治療前 110.3±10.9 141.1±17.6 96.4±7.4治療后83.1±6.6 118.0±7.6 82.3±6.5

表3 兩組患者治療前后心功能及超聲心動圖各項觀察指標比較( ± s，n=48)

表3 兩組患者治療前后心功能及超聲心動圖各項觀察指標比較( ± s，n=48)

與治療前比較:1)P＜0.05;與對照組比較:2)P＜0.05

組別 心功能分級 LVEED(mm) LVESD(mm) LADD(mm) LVEF(%)觀察組 治療前 2.71±0.74 53.1±5.63 40.1±4.93 36.5±6.34 37.9±9.3治療后 2.67±0.611)2) 46.3±10.61)2) 36.5±8.231)2) 39.1±8.231)2) 45.3±10.61)2)對照組 治療前 2.82±0.63 52.9±3.04 39.8±4.35 35.8±5.71 36.1±8.3治療后 3.01±0.75 53.6±3.01 39.4±6.34 35.4±5.12 37.6±6.4

3 討論

風濕性心臟瓣膜病，可累及二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣中的一個或幾個瓣膜，一旦發(fā)生心衰后，傳統(tǒng)的洋地黃類藥物和利尿劑對阻止病情發(fā)展作用有限，如何緩解未換瓣的風心病患者的病情，是風心病治療中亟待解決的問題〔2〕。

隨著對心衰病理生理和致病機制的深入探索，神經(jīng)內(nèi)分泌激活在心衰病理生理機制中的研究取得重要進展，使心衰的治療方針和對策發(fā)生了根本變化，通過改變異常基因產(chǎn)物的合成糾正心肌本身異常，目的是逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)〔3～5〕。目前比較明確的糾正心肌異常的藥物主要有血管緊張素受體拮抗劑、內(nèi)皮素拮抗劑和血管肽抑制劑、神經(jīng)阻滯劑、β-受體阻滯劑和醛固酮系統(tǒng)阻滯劑。依那普利是一種特異性且不含巰基的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，口服后在體內(nèi)水解成依那普利拉，心力衰竭時擴張動脈與靜脈，降低周圍血管阻力或后負荷，減低肺毛細血管嵌壓或前負荷，也降低肺血管阻力，從而改善心排血量，使運動耐量時間延長，逆轉(zhuǎn)左室心肌重構(gòu)〔6〕。比索洛爾是一種高選擇性的β1受體拮抗劑，無內(nèi)在擬交感活性和膜穩(wěn)定活性，對支氣管和血管平滑肌β1受體有高親和力，對β2受體僅有很低的親和力。因此，比索洛爾通常不會影響呼吸道阻力和β2受體調(diào)節(jié)的代謝效應(yīng)。比索洛爾可以改善心衰患者心室重構(gòu)，從而改善心功能〔7，8〕。

本研究結(jié)果說明依那普利、比索洛爾、螺內(nèi)酯聯(lián)合治療風濕性心臟瓣膜病慢性心力衰竭可以從不同途徑改善心臟重構(gòu)，延緩甚至逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，防止心臟功能惡化;同時，長期應(yīng)用還可以改善心肌缺血癥狀，降低患者的猝死率，臨床效果顯著。

1 徐國辰，梅其柄，胡大一..慢性心力衰竭基礎(chǔ)與臨床進展〔J〕.心血管病學進展，2005;26(2):109-12.

2 施王飛，凌 娟.高齡老年心衰的治療體會〔J〕.實用心腦肺血管病雜志，2005;13(6):377-8.

3 Graham HK，Horn M，Trafford AW.Extracellular matrix profiles in the progression to heart failure.European Young Physiologists Symposium Keynote Lecture-Bratisl-ara 2007〔J〕.Acta Physiol，2008;194(1):3-21.

4 廖曉波，周新民，楊進福，等.應(yīng)用基因微陣列初步研究風濕性心臟病所致心力衰竭的基因表達譜〔J〕.中國循環(huán)雜志，2009;24(3):217-20.

5 Chan AK，Sanderson JE，Wang T，et al.Aldosterone receptor antagonism induces reverse remodeling when added to angiotensin receptor blockade in chronic heart failure〔J〕.J Am Coll Cardio，2007;50(7):591-6.

6 何美珍，曹中有，周立剛，等.依那普利、美托洛爾、螺內(nèi)酯聯(lián)合治療充血性心力衰竭124例臨床觀察〔J〕.中國心血管病研究雜志，2004;2(7):555-6.

7 黃定良.β1受體阻滯劑治療風濕性心臟病心力衰竭的療效觀察〔J〕.中國實用醫(yī)藥，2009;4(8):118-9.

8 劉 輝，李 君.利尿劑加β受體阻滯劑治療風心病二尖瓣狹窄并心力衰竭60例〔J〕.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2009;30(14):1743.