急性冠脈綜合征合并糖尿病患者介入術中應用替羅非班的療效

沈 航 (鄭州大學第五附屬醫院心內科，河南 鄭州 450052)

急性冠脈綜合征(ACS)是冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛繼發完全或不完全閉塞性血栓形成導致的臨床綜合征，包括不穩定心絞痛、非Q波心梗和Q波心梗〔1〕。研究顯示患者血栓形成是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊由穩定轉為不穩定而導致的〔2〕，所以治療上主要應以抗栓治療為主。本研究觀察ACS合并糖尿病患者介入術中使用替羅非班的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院心內科2009～2011年診治的108例ACS合并糖尿病患者為研究對象，隨機分為兩組，觀察組54例，男32例，女22例;年齡49～72〔平均(58.8±1.5)〕歲;急診手術14例，擇期手術40例;ST段抬高型ACS 19例，非ST段抬高型ACS 35例;冠脈病變情況:單支病變29例，雙支病變19例，三支病變6例。對照組54例，男30例，女24例;年齡48～73〔平均(57.2±1.3)〕歲;急診手術16例，擇期手術38例;ST段抬高型ACS 21例，非ST段抬高型ACS 33例;冠脈病變情況:單支病變31例，雙支病變18例，三支病變5例。所有患者在入組前均征得患者及家屬的同意;排除合并其他器官的疾病;排除有影響凝血功能的因素;排除嚴重高血壓及肝、腎功能異常者。兩組患者年齡、性別、ACS分類及冠脈病變無明顯差異。在治療方式的選擇上擇期手術患者為錯過心肌梗死發病前12 h或其他原因。

1.2 方法

1.2.1 治療方式 兩組患者由于合并糖尿病，所以治療全程中均控制飲食并在必要時使用降糖藥物。擇期手術患者術前給予阿司匹林、氯吡格雷各300 mg;每隔12 h對患者行皮下注射低分子肝素，連續治療7 d;對于沒有禁忌證的患者使用β-受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、他汀類藥物以及硝酸酯類藥物等治療，調節患者的術前情況，為手術做準備。術中使用普通肝素100 U/kg，當患者手術時間超過1 h后，再次注入1000 U肝素。治療后給予阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg，每隔12 h使用低分子肝素5000 U，再用7 d。觀察組在上述常規治療的基礎上在行介入治療前給予替羅非班，劑量為3 min內快速推注替羅非班10 μg/kg，手術開始后靜滴0.15 ng·kg－1·min－1，全程使用至術后 36 h 后停藥。

1.2.2 觀察指標 觀察兩組患者在治療過程中無復流、出血的發生以及術后30 d主要心血管事件(MACE)的發生情況。無復流是指在冠脈閉塞、血流中斷后，再次疏通血管，在沒有發生明顯的動脈夾層、血管痙攣或血栓的時候冠脈造影出現血管向前的血流變緩，心肌梗死溶檢治療試驗(TIMI)≤2級。

1.3 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行分析，計量資料采用±s表示，行t檢驗，計數資料用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者術中無復流及出血的情況 觀察組發生無復流2例，對照組12例;觀察組無復流明顯少于對照組(P＜0.05);觀察組術中出血5例，對照組3例，兩組在術中出血方面無明顯差異(P＜0.05)。

2.2 兩組患者MACE的發生率 觀察組患者MACE發生率7.41%，明顯低于對照組(29.63%)(P＜0.01)。在心源性死亡的發生率上兩組無明顯差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者MACE的發生率(n，n=54)

2.3 治療結果 除3例患者心源性死亡外，其余患者經積極護理和治療，均痊愈出院。

3 討論

國外的研究顯示，糖尿病患者由于血液中的血小板體積變大，使血小板表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體密度隨之變大〔3〕，使患者體內凝血功能增強，同時患者的血小板也變得脆弱，更增加內皮受損的概率，導致血管痙攣或是冠狀動脈內形成血栓。

冠心病合并糖尿病是一個高危人群，分析原因:(1)據統計65%以上的糖尿病患者的死亡原因是由于心臟病和腦卒中;而心臟病死亡患者中糖尿病患者是非糖尿病患者的2～4倍。(2)糖尿病患者內皮功能嚴重的障礙，體內血脂代謝功能異常，凝血功能紊亂。(3)糖尿病患者的血管脆性很大，尤其是冠脈;同時，冠脈還會出現多支病變(這和本研究相符)，所以在介入術中對操作技術提出了更高的要求，手術并發癥也隨之出現，如血管破裂、局部形成急性血栓等。(4)患者預后較差，容易再次出現狹窄，發生再發心絞痛、新發心梗及心源性死亡。

替羅非班是一類血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，可以通過特異性阻斷機體內血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa的聚集，讓血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa無法被有效激活，纖維蛋白原就無法與之結合發揮作用，最終導致血小板無法聚集形成血栓〔4〕。多組臨床試驗表明，替羅非班有著強效的抗血栓形成作用。同時，在治療過程中如加用替羅非班可以更加有效地促進氯吡格雷的抗凝治療功效。本研究顯示，在治療過程中患者出現了無復流現象，分析原因可能是發生了毛細血管內的血小板嵌入，這也從另一方面體現血小板的激活和聚集在血栓形成過程中發揮著重要作用，與國外報道相符〔5〕，而替羅非班的應用可以有效減少無復流現象的發生。綜上所述，ACS合并糖尿病患者在治療過程中使用替羅非班可以有效改善術中無復流和出血情況，明顯減少了患者MACE的發生，應廣泛推廣使用。

1 牛玉嶺，彭雪梅，高曉東，等.鹽酸替羅非班聯合PCI治療急性冠脈綜合征并糖尿病患者的療效〔J〕.心血管康復醫學雜志，2011;20(3):258-62.

2 邵 峰.冠脈內應用替羅非班治療急性冠脈綜合征合并糖尿病的臨床研究〔J〕.實用心腦肺血管病雜志，2010;18(12):1831-3.

3 Panduranga P，Sulaiman K.Severe thrombocytopenia following tirofiban infusion〔J〕.Indian J Pharmacol，2011;43(6):726-8.

4 汪亞蕓，陳曼華，張利蕓，等.急性冠脈綜合征合并糖尿病患者早期應用替羅非班的療效和安全性評價〔J〕.中國全科醫學，2011;14(27):3073-5.

5 Valgimigli M，Biondi-Zoccai G，Tebaldi M，et al.Tirofiban as adjunctive therapy for acute coronary syndromes and percutaneous coronary intervention:a meta-analysis of randomized trials〔J〕.Eur Heart J，2010;31(1):35-49.