纖維支氣管鏡輔助下左右雙腔氣管導(dǎo)管在胸科手術(shù)患者中應(yīng)用對(duì)比

符少川 周 期 林友才 謝 海 李敏仙 (海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，海南 海口 570102)

胸科手術(shù)逐漸向微創(chuàng)發(fā)展，得益于麻醉技術(shù)的進(jìn)步、雙腔導(dǎo)管質(zhì)量的改善及纖維支氣管鏡(FOB)的定位。雙腔支氣管導(dǎo)管(DLT)是一次性聚氯乙烯導(dǎo)管，因?yàn)闆](méi)有隆突鉤，所以插管相對(duì)容易，但是定位困難，管端容易錯(cuò)位。導(dǎo)管錯(cuò)位可加重單肺通氣時(shí)低氧血癥，如不及時(shí)糾正可導(dǎo)致患者術(shù)中死亡。本文通過(guò)聽(tīng)診法及FOB定位法比較左右DLT到位的差異、氣道壓(Paw)變化及低氧血癥的原因，為更好地進(jìn)行肺隔離及確保術(shù)中氧合，提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院擇期開(kāi)胸手術(shù)患者64例，男50例，女14例，年齡21～79歲，體重45～89 kg，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)。術(shù)前無(wú)心、腦、腎、肝疾患，肺功能檢查為正常或輕、中度通氣障礙。腔鏡手術(shù)56例，開(kāi)胸手術(shù)8例;左側(cè)肺部腫瘤共28例，均選擇右側(cè)DLT;右側(cè)肺部腫瘤共32例，均選擇左側(cè)DLT;食管腫瘤4例，均選擇左側(cè)DLT;肺楔形切除17例，肺葉切除40例，全肺切除3例，食道癌根治術(shù)4例。左右DLT兩組患者性別、年齡、體重、身高、導(dǎo)管型號(hào)無(wú)顯著差異。

1.2 麻醉方法 患者入室后，連接監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度(SpO2)，平臥位下行右側(cè)頸內(nèi)深靜脈置管。面罩給氧5 min后行靜脈誘導(dǎo)，誘導(dǎo)藥物:咪達(dá)唑侖0.5～1 mg/kg、芬太尼 2 ～4 μg/kg、異丙酚 1 ～1.5 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 ～0.9 mg/kg。麻醉維持:異丙酚 4 ～ 6 mg·kg－1·h－1、瑞芬太 尼 0.1～ 0.2 μg· kg－1· min－1、順 式 阿 曲 庫(kù) 銨 1～3 μg·kg－1·min－1，間斷吸入 1% ～ 3% 七氟烷。通氣參數(shù)設(shè)定為:雙肺潮氣量(VT):8～10 ml/kg、頻率(f):10～12次/min，單肺 VT:6～8 ml/kg、f:14 ～18 次/min，吸氣與呼氣比(I∶E)=1∶2，吸入氧氣分?jǐn)?shù)(FiO2)=100%。

1.3 插管和定位 導(dǎo)管為愛(ài)爾蘭產(chǎn)的Mallinckrodt DLT，型號(hào)的選擇由主管麻醉醫(yī)師根據(jù)患者性別、身高、體重、術(shù)式來(lái)決定。麻醉誘導(dǎo)后，由主管麻醉醫(yī)師插入DLT，插管過(guò)程中遇到輕度阻力即停止，在平臥位下聽(tīng)診并調(diào)整導(dǎo)管位置，記錄結(jié)果。然后，由另一位麻醉醫(yī)師用上海醫(yī)學(xué)醫(yī)光儀器有限公司的XZ-10 FOB進(jìn)行鏡下直視觀察，確認(rèn)并調(diào)整導(dǎo)管位置，記錄結(jié)果。管號(hào)＜35號(hào)者，因無(wú)法置入FOB退出觀察。患者側(cè)臥位后進(jìn)行同樣的聽(tīng)診和FOB定位檢查，記錄結(jié)果。術(shù)中如手術(shù)側(cè)肺無(wú)法萎縮或萎縮再次膨脹、SpO2低于95%，Paw高于30 cmH2O，將再次應(yīng)用FOB定位檢查。

1.4 FOB定位標(biāo)準(zhǔn) 右DLT:氣管腔開(kāi)口于隆突上，可見(jiàn)右藍(lán)色支氣管套囊上端，從主支氣管(右側(cè))入鏡可見(jiàn)右側(cè)上葉通氣孔與右上葉的開(kāi)口對(duì)應(yīng)或在右管腔遠(yuǎn)端開(kāi)口出口處。左DLT:主支氣管腔(左側(cè))位于第二隆突之上，氣管腔開(kāi)口于隆突上，可見(jiàn)左側(cè)支氣管藍(lán)色套囊上緣。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。定位數(shù)據(jù)采用計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)描述的方法，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組聽(tīng)診對(duì)位情況比較 右DLT組聽(tīng)診滿意24例，不滿意4例，F(xiàn)OB檢查發(fā)現(xiàn)盲插聽(tīng)診滿意24例中對(duì)位欠佳9例，錯(cuò)位率37.5%(9/24)。左DLT組聽(tīng)診滿意31例，不滿意5例，聽(tīng)診滿意31例中FOB檢查發(fā)現(xiàn)對(duì)位欠佳9例，錯(cuò)位率25.7%(9/31)。右DLT組4例不滿意者，3例為右上肺葉開(kāi)口靠近隆突，退管滿足右上肺通氣時(shí)，左肺無(wú)呼吸音，1例為左支氣管有痰液堵塞。左DLT組5例不滿意者，3例為支氣管導(dǎo)管端堵塞左上肺葉開(kāi)口，而此時(shí)FOB檢查仍可見(jiàn)左側(cè)支氣管藍(lán)色套囊上緣。2例為左藍(lán)色套囊打氣過(guò)多，囊疝堵塞右側(cè)支氣管開(kāi)口。平臥位導(dǎo)管經(jīng)FOB定位后，改變體位，再次經(jīng)FOB檢查發(fā)現(xiàn)右DLT組對(duì)位欠佳3例，左DLT組對(duì)位欠佳4例。

2.2 兩組FOB定位滿意時(shí)的導(dǎo)管深度、VT、Paw比較 左DLT組側(cè)臥位后導(dǎo)管深度明顯退出及左單肺通氣時(shí)Paw明顯比右單肺高(P＜0.05)(見(jiàn)表1)。

2.3 兩組術(shù)中情況比較 心律失常率右DLT組50.0%，左DLT組30.6%，兩組無(wú)顯著差異(見(jiàn)表2)。SpO2＜95%的12例中，8例SpO2＜90%，其中7例導(dǎo)管錯(cuò)位，1例氣管痙攣，4例氣血分流引起，經(jīng)調(diào)整VT、提升血壓后好轉(zhuǎn)3例，1例斷肺葉動(dòng)脈后改善。術(shù)中術(shù)肺膨脹16例經(jīng)FOB檢查均為導(dǎo)管錯(cuò)位。

表1 兩組導(dǎo)管深度、VT、Paw比較(±s)

表1 兩組導(dǎo)管深度、VT、Paw比較(±s)

1)與平臥位比較:P＜0.05;2)與右DLT組比較:P＜0.05

組別 n 導(dǎo)管深度(cm)平臥位單管右DLT組 28 29.86±0.91 29.05±1.60 441.61±49.31 363.0側(cè)臥位VT(ml)雙管 單管Paw(cmH2O)雙管4±51.08 17.21±3.30 22.25±3.28左DLT組 36 30.11±1.09 29.19±1.501) 446.38±52.65 355.14±44.87 17.78±3.54 24.97±3.782)

表2 兩組低氧血癥、術(shù)肺膨脹、心律失常、藥物應(yīng)用情況比較〔n(%)〕

3 討論

Alliaume 等〔1，2〕經(jīng)聽(tīng)診認(rèn)為管端已在最佳位置后，再以FOB檢查，發(fā)現(xiàn)35% ～78%左DLT和44% ～83%右DLT的位置需要重新調(diào)整。本研究中平臥位下經(jīng)FOB檢查分別發(fā)現(xiàn)25.7%左DLT和37.5%右DLT需要調(diào)整位置，雖然右側(cè)比左側(cè)高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組7例患者由于體位改變、腋下放置棉墊等原因使病人氣管、支氣管及頭頸相對(duì)位置發(fā)生變化，從而造成原本位置正確的導(dǎo)管錯(cuò)位。既往文獻(xiàn)報(bào)告中右上肺葉的支氣管開(kāi)口變異性大〔3〕，本組有3例右上肺葉的支氣管開(kāi)口變異大，靠近隆突，右DLT需退管才能滿足右側(cè)通氣，而此時(shí)氣管腔開(kāi)口對(duì)位欠佳致左肺無(wú)法塌陷，對(duì)于此類患者術(shù)中為了讓左肺塌陷，將雙腔管先插深點(diǎn)，單肺通氣時(shí)再外拔，手術(shù)結(jié)束時(shí)，將主管退入氣管才能滿足雙肺通氣。

文獻(xiàn)報(bào)告左上肺葉開(kāi)口離隆突4～5 cm〔4〕，本組左DLT有3例插管堵塞左上肺葉開(kāi)口，而此時(shí)FOB檢查仍可見(jiàn)左側(cè)支氣管藍(lán)色套囊上緣，且左DLT側(cè)臥位后導(dǎo)管深度與平臥位比明顯變淺，提示左側(cè)上葉支氣管開(kāi)口或許也存在變異，或Mallinckrodt左DLT與國(guó)人的解剖特點(diǎn)不盡相配。左DLT單肺通氣Paw與右DLT比有明顯升高可能與左肺容量相對(duì)小有關(guān)。因此建議左DLT單肺通氣時(shí)，VT應(yīng)比右側(cè)小，可提高頻率，在確保分鐘通氣量的前提下減少高Paw對(duì)肺的損傷〔5，6〕。

本文結(jié)果提示胸科手術(shù)患者因心包刺激、導(dǎo)管移位、肺葉牽拉、低氧血癥等容易導(dǎo)致心律失常發(fā)生及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，術(shù)中需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。術(shù)中由于手術(shù)牽拉肺門，患者唾液分泌增多，導(dǎo)管固定松弛等可引起導(dǎo)管引起移位，故確保導(dǎo)管位置正確是避免低氧的主要措施。除外導(dǎo)管位置影響，還應(yīng)注意痰液堵塞、氣管痙攣、血壓及心率改變、氣血分流等問(wèn)題引起的低氧血癥，根據(jù)原因做出相應(yīng)的處理。綜上，F(xiàn)OB可明顯提高DLT插管到位率，同時(shí)容易發(fā)現(xiàn)術(shù)中低氧血癥的原因。由于左肺通氣Paw高于右肺，左單肺通氣時(shí)應(yīng)適當(dāng)減少VT，提高呼吸頻率，確保分鐘通氣量，減少氣管、支氣管損傷。

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