清眩顆粒對伴及不伴睡眠呼吸暫停高血壓患者內皮功能的影響

張京春 陳懿宇 陳 靜 劉建剛 鄔春曉 馬 玲

(中國中醫科學院西苑醫院心血管病中心，北京 100091)

OSA為高血壓的獨立危險因素，對高血壓合并OSA患者進行內皮損傷機制及藥物干預的研究，將對探索降壓機制、靶器官的保護，進而預防心腦血管事件產生積極的意義〔1〕。本研究擬在常規降壓治療基礎上，對伴OSA的高血壓患者和不伴OSA的高血壓患者予以中藥干預，從而觀察血管內皮功能相關指標的變化，為探討高血壓伴OSA患者的內皮損傷機制，選擇適宜的中藥干預提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2010年1月至2010年12月中國中醫科學院西苑醫院門診就診的高血壓患者，根據是否合并OSA分為伴OSA和不伴OSA兩個亞組。

1.2 診斷標準

1.2.1 高血壓診斷標準 參照2003年WHO/ISH高血壓防治指南〔2〕，以及2005 年《中國高血壓防治指南》〔3〕。

1.2.2 中醫證候診斷標準 參照衛生部2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》中高血壓陰虛陽亢證標準〔4〕。

1.2.3 睡眠呼吸暫停低通氣OSA診斷標準 參照2002年4月中華醫學會呼吸病學分會睡眠呼吸疾病學組制定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南(草案)》〔5〕和《睡眠呼吸暫停與心血管專家共識》〔6〕。

1.2.4 病例納入標準及排除標準 高血壓患者納入標準:(1)符合1級和2級高血壓患者診斷標準和中醫陰虛陽亢之辨證分型標準。(2)原發性高血壓，過去未用降壓藥或經洗脫后1 w內不同日三次測壓，血壓達到診斷標準。(3)未用藥，或已服用降血壓藥物但經2 w洗脫期后血壓達到上述標準者。(4)1級高血壓病程在3個月以上者。(5)年齡在18～75歲之間。(6)知情同意并簽署知情同意書者。排除標準:(1)妊娠，或近期準備妊娠，或哺乳期婦女。(2)繼發性高血壓。(3)收縮壓(SBP)≤140 mmHg或≥180 mmHg，舒張壓(DBP)≤90 mmHg或≥110 mmHg。(4)3級高血壓或單純收縮期高血壓者。(5)合并有精神病。(6)半年內有心肌梗死或明顯腦卒中史。(7)過敏體質或對多種藥物過敏者。(8)近3個月內接受過其他新藥臨床試驗者。(9)洗脫期結束后未達到高血壓診斷標準者。(10)合并心、腦、腎等嚴重臟器損害者。(11)因中樞神經系統腦部外傷疾病及先天頜面結構畸形而致打鼾患者。(12)有頜面結構發育障礙及單純性耳鼻喉科疾病引起打鼾者。病例的剔除標準:(1)病例選擇不符合納入標準，符合排除標準，本不應當進行隨機化。(2)未曾使用研究用藥。(3)在隨機化之后沒有任何數據。資料統計分析前，由統計人員及主要研究者討論判斷研究病例是否剔除。

1.3 方法 本試驗嚴格遵照《赫爾辛基宣言》進行，并經中國中醫科學院西苑醫院倫理委員會批準。采用分層隨機雙盲安慰劑對照法。

1.3.1 研究流程 本研究為分層隨機雙盲、安慰劑對照試驗。將納入的符合高血壓診斷標準的患者，詳細記錄血壓、治療情況、心率、身高、體重、頸圍、頸長、腰圍、臀圍、理化檢查指標、中醫癥狀積分、epworth量表、生活質量量表等，檢查肝功、腎功、血脂、尿常規、血常規、心電圖等安全性指標。洗脫期2 w。根據便攜式睡眠儀檢查得到的患者OSA情況，按是否伴有OSA分層，運用SAS9.2統計軟件，按伴OSA和不伴OSA兩個亞組的病例分配數及隨機比例生成隨機數字分組表，將每個亞組的患者隨機分為試驗組和對照組。所有患者在西藥治療(氨氯地平)的基礎上，再加中藥清眩顆粒或安慰劑干預2個月后，檢查相關指標，評價療效。對于需要持續正壓通氣治療(CPAP)的中重度OSA患者，在結束2個月藥物治療后，再推薦使用CPAP治療。

1.3.2 觀察藥物 清眩顆粒:杜仲30 g，鉤藤30 g，天麻30 g，黃芩15 g，苦丁茶15 g，由四川新綠色藥業科技發展股份有限公司提供。中藥安慰劑:安慰顆粒劑在外觀、氣味、包裝等方面和清眩顆粒相同，由四川新綠色藥業科技發展股份有限公司提供。氨氯地平片:5 mg，絡活喜，輝瑞制藥有限公司提供。

1.3.3 觀察指標及方法

1.3.3.1 便攜式多導睡眠儀 在治療前患者均接受便攜式多導睡眠儀(采用美國凱迪泰公司SW-SM2000CB便攜型多導睡眠分析診斷系統)記錄鼻氣流、鼾聲、胸式呼吸、腹式呼吸、血氧、脈率、體位等。對于診斷有OSA的高血壓患者，在治療結束后再復查。OSA相關指標包括:最長暫停時間、平均暫停時間、睡眠呼吸暫停低通氣指數(apnea hypopnea index，AHI)、睡眠呼吸暫停指數(apnea index，AI)、低通氣指數(hypopnea index，HI)、最低SaO2%、平均SaO2%、氧減指數。

1.3.3.2 內皮依賴性血管舒張功能 (flow-mediated dilation，FMD) 參照Celermajer等介紹的方法進行〔7〕。被檢者在安靜遮光的房間中平臥15 min以上開始檢查，使用7.5 MHz的15L8W線陣探頭(西門子ACUSON Sequola 512型超聲診斷儀)。受試者取仰臥位，右上肢充分暴露，外展15°，手心向上，在右肘窩上方2～5 cm處顯示肱動脈長軸圖像然后凍結，測量同步心電圖R波頂點時，即肱動脈在心室舒張末期基礎內徑(D1)，取3個心動周期的平均值，在檢測部位皮膚上作標記以便重復操作。在測定D1后進行反應性充血實驗，以袖帶血壓計縛于右上肢前臂，充氣加壓至200 mmHg，維持4 min后迅速放氣，60～90 s內在原來同一部位超聲檢測肱動脈內徑(D2)，記錄加壓放氣后舒張期肱動脈內徑值(D2)，與靜息時基礎內徑相減，以百分率表示肱動脈變化率，加壓放氣后肱動脈內徑增寬即血流介導的FMD。以FMD(%)大小判斷肱動脈FDM。FMD(%)=(D2－D1)/D1×100%。

1.3.3.3 血管活性物質檢查 (1)ET-1:非平衡放射免疫方法;PRA:放射免疫方法測定;AngⅡ:直接測定放射免疫方法;ALD:采用放射免疫學檢測法。以上指標所用的放射免疫測定試劑盒均由北京華英生物技術研究所提供，操作過程嚴格按說明書操作程序進行。(2)NO:硝酸還原酶法測定，操作過程嚴格按說明書操作程序進行。

1.4 統計學方法 用SAS8.1軟件統計分析，計量數據以±s表示，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。在本研究中，治療后各效應指標上升或下降的差值，除了和所接受的藥物不同有關，還受到治療前各指標基線水平不同的影響，也受到是否伴有OSA的影響，故本文采用廣義線性模型來分析這些因素對結果的影響。其中將是否接受試驗組用藥設為因素a，是否伴有OSA設為因素b，各指標治療前基線水平設為因素c，這些因素共同影響治療后各指標變化的差值(設為應變量Y)，所有實際差值需轉化為修正均數D(即最小二乘均數)再比較大小。

2 結果

2.1 患者一般資料 90例陰虛陽亢型輕中度高血壓患者中伴OSA者46例(51.11%)，不伴OSA者44例(48.89%)。年齡31～75歲，平均(55.11±10.07)歲。男性34例，其中伴OSA者 21例(61.67%);女性 56例，伴 OSA者 25例(44.64%)，男性高血壓患者OSA比例高于女性高血壓患者。90例患者平均腰圍(93.43±10.244)cm，平均臀圍(105.088±7.89)cm，腰/臀0.88±0.06，平均頸圍(38.38 ±7.28)cm，平均頸長(8.75±2.16)cm，平均 BMI(26.34±3.36)kg/m2。

伴中重度OSA患者和輕度OSA的高血壓患者比較，FMD%、NO、NO/ET、ET-1、PRA、AngⅡ、ALD 水平沒有統計學差異(P＞0.05)。伴中重度OSA患者和不伴OSA的高血壓患者相比，FMD%、NO、NO/ET 比值較低，ET-1、PRA、AngⅡ、ALD 水平更高，差異均有統計學意義(P＜0.05)。伴輕度OSA患者和不伴OSA的高血壓患者相比，FMD%、NO、NO/ET比值較低，AngⅡ、ALD水平較高，有統計學差異(P＜0.05)。見表1。

表1 根據AHI分組后的各組血管活性物質比較(±s)

表1 根據AHI分組后的各組血管活性物質比較(±s)

與伴輕度OSA組比較:1)P＜0.05;與伴中重度OSA組比較:2)P＜0.05

指標 不伴OSA組(n=44)伴輕度OSA組(n=28)伴中重度OSA組(n=18)4.17±2.31 3.83±3.27 NO(μmol/L) 62.93±17.141)2)51.91±9.04 51.71±7.87 ET-1(pg/ml) 62.94±8.222) 66.85±9.91 68.71±3.37 NO/ET 1.02±0.331)2) 0.79±0.20 0.76±0.14 PRA(ng·ml－1·h－1)0.78±0.112) 0.84 ±0.12 0.89 ±0.13 AngⅡ(pg/ml) 68.31±9.381)2) 72.98±9.89 74.99±7.23 ALD(pg/ml) 84.16±15.901)2)FMD% 6.2±3.891)2)94.28±18.93 100.42±29.16

2.2 治療前后相關指標的比較

2.2.1 治療前后內皮功能的改變

2.2.1.1 治療前后內皮依賴性血管舒張功能改變 各組均比治療前本組FMD升高(P＜0.05);總體患者、不伴OSA患者的FMD試驗組比治療后對照組高(P＜0.05)。總體患者FMD升高幅度試驗組D(－2.04)大于對照組 D(－0.31)(P(a)=0.013);是否伴有OSA影響FMD的升高(P(b)=0.0027)，伴OSA患者 D(－0.08)升高幅度低于不伴 OSA患者 D(－2.33)。亞組內分析，不伴OSA者FMD的升高幅度試驗組D(－2.95)高于對照組D(0.04)(P＜0.05)，伴OSA的高血壓患者試驗組和對照組 D比較沒有統計學差異(P＞0.05)。見表2。

2.2.1.2 治療前后血管活性物質測定 與本組治療前比較，各試驗組ET-1值下降;且不伴OSA組和總體患者中試驗組比治療后對照組ET-1值低(P＜0.05)。NO/ET比值各試驗組均比本組治療前升高(P＜0.05);且試驗組比治療后對照組NO/ET比值高(P＜0.05)。AngⅡ各試驗組均比本組治療前AngⅡ降低(P＜0.05);且試驗組比治療后對照組低(P ＜0.05)。總體患者試驗組和對照組相比(P(a))，能增加ET、NO/ET比值、AngⅡ的下降或升高幅度。伴 OSA和不伴OSA患者相比(P(b))，OSA 能減弱 NO、NO/ET、PRA、AngⅡ、ALD 的下降或升高幅度。亞組內分析:不伴OSA的患者:ET-1下降幅度試驗組D(3.80)高于對照組D(－1.38)(P＜0.05);NO/ET比值升高幅度試驗組D(－0.14)均大于對照組D(－0.01)(P＜0.05);AngⅡ下降幅度試驗組D(3.88)高于對照組D(0.90)(P＜0.05)。伴OSA:NO/ET比值升高幅度試驗組D(－0.15)均大于對照組D(－0.05);AngⅡ下降幅度試驗組D(7.69)高于對照組D(2.55)。見表3。

2.2.2 治療前后OSA患者相關指標的變化 對46例伴OSA患者的睡眠呼吸暫停相關指數進行分析，OSA患者試驗組的HI比治療前降低，差異有統計學意義(P＜0.05)。其他睡眠相關指標比治療前有改善的趨勢，但無顯著差異(P＞0.05);試驗組與治療后對照組比無顯著差異(P＞0.05)。見表4。

表2 治療前后FMD比較( ± s，%)

表2 治療前后FMD比較( ± s，%)

與本組治療前比較:1)P＜0.01;與治療后對照組比較:2)P＜0.05

時間亞組伴OSA試驗組(n=23) 對照組(n=23)不伴OSA試驗組(n=22) 對照組(n=22)總體試驗組(n=45) 對照組(n=45)治療前 4.02±2.58 3.88±3.25 6.39±4.41 6.19±3.89 5.20±3.78 4.94±3.41治療后 5.59±3.051) 4.55±4.31) 9.34±3.121)2) 7.63±3.301) 7.16±3.621)2) 5.34±3.671)差值 －1.56±2.63 －0.66±4.30 －3.14±5.172) －0.11±4.38 －1.95±4.102)－0.4±4.2

表3 治療前后血管活性物質比較(±s)

表3 治療前后血管活性物質比較(±s)

與本組治療前比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;與治療后對照組比較:3)P＜0.05

指標亞組伴OSA試驗組(n=23) 對照組(n=23)不伴OSA試驗組(n=22) 對照組(n=22)總體試驗組(n=45) 對照組(n=45)NO(μmol/L)5 4.02±25.73 2.97±28.19治療前 51.60±6.78 51.96±10.11 61.85±19.65 64.01±14.58 56.61±15.30 57.86±13.77治療后 56.52±11.49 53.32±10.33 69.01±16.80 64.90±15.91 62.63±15.51 58.98±14.47差值 －4.92±13.07 －1.34±12.05 －7.16±27.27 －0.89±24.00 －6.01±21.02 －1.12±18.64 ET-1(pg/ml)治療前 68.38±9.58 66.78±9.12 64.04±8.43 61.84±8.05 66.26±9.20 64.37±8.88治療后 60.72±6.991) 65.13±9.12 59.19±5.341)3) 64.27±8.64 59.97±6.211)3) 64.71±9.35差值 7.66±10.62 1.64±10.82 4.84±8.203) －2.42±12.60 6.28±9.513) －0.34±11.77 NO/ET治療前 0.77±0.16 0.79±0.20 0.98±0.37 1.05±0.30 0.87±0.30 0.92±0.28治療后 0.94±0.221)3) 0.83±0.23 1.17±0.301)3) 1.03±0.29 1.05±0.282)3) 0.93±0.27差值 －0.17±0.293) －0.04±0.27 －0.18±0.513) 0.03±0.45 －0.17±0.413) －0.006±0.37 PRA(ng·nl－1·h －1)治療前 0.86±0.13 0.86±0.12 0.77±0.11 0.80±0.10 0.82±0.13 0.83±0.12治療后 0.80±0.10 0.82±0.10 0.76±0.07 0.78±0.095 0.78±0.093 0.80±0.10差值 0.057±0.18 0.033±0.16 0.01±12.46 0.01±0.16 0.034±0.15 0.023±0.16 AngⅡ(pg/ml)治療前 72.49±8.67 75.04±9.16 68.22±9.55 68.40±9.42 70.40±9.26 71.79±9.78治療后 66.29±7.601)3) 71.00±8.09 64.43±7.961)3) 67.40±7.18 65.38±7.741)3) 69.24±7.79差值 6.20±12.643) 4.04±13.27 3.78±12.443) 0.99±12.71 5.02±12.463) 2.55±12.94 ALD(pg/ml)治療前 96.75±28.09 96.62±18.07 83.36±17.24 84.97±14.81 90.20±24.13 90.92±17.39治療后 91.96±21.14 92.13±18.54 80.14±21.39 83.59±21.56 86.18±21.86 87.95±20.31差值 4.78±25.84 4.49±27.09 3.22±26.19 1.38±29.8

表4 治療前后伴OSA患者相關指標的變化(±s)

表4 治療前后伴OSA患者相關指標的變化(±s)

與本組治療前比較:1)P＜0.05

指標 試驗組 對照組最長暫停時間 治療前51.22±26.03 52.40±31.02治療后 48.33±25.58 51.95±30.84平均暫停時間 治療前 27.56±11.66 27.23±9.94治療后 26.80±11.08 26.62±9.73 AHI 治療前 14.59±10.60 16.61±14.40治療后 13.87±9.88 16.07±14.06 HI 治療前 8.94±6.25 8.88±6.46治療后 7.27±6.621) 8.69±6.04 AI 治療前 5.70±6.24 7.66±10.99治療后 6.60±5.67 7.33±10.91最低SaO2% 治療前 83.43±5.25 82.73±7.61治療后 85.08±4.91 82.91±7.11氧減指數 治療前 14.31±13.97 17.48±15.77治療后13.29±12.73 17.75±16.00

3 討論

治療前伴OSA的高血壓患者FMD明顯低于不伴OSA的高血壓患者，可見伴OSA的高血壓患者內皮依賴性血管舒張功能損傷比不伴OSA的高血壓患者更為嚴重。治療后不伴OSA的高血壓患者試驗組FMD高于對照組，差異有統計學意義;而伴OSA的高血壓患者試驗組和對照組之間沒有差異。可見OSA引起內皮依賴性血管舒張功能損傷更為嚴重，中藥清眩顆粒可以改善損傷較輕的患者，對損傷較為嚴重的OSA患者則沒有顯著作用。本研究對治療前后FMD的差值進行協方差分析，結果顯示OSA影響FMD的改善，同時試驗組FMD增加的幅度高于對照組，提示清眩顆粒可以改善血管內皮功能。

動物研究發現清眩膠囊對自發性高血壓大鼠(SHR)和二腎一夾(2KIC)大鼠具有一定降壓作用，其中清眩膠囊對2KIC大鼠降壓有劑量依賴性;清眩膠囊降壓機制可能與抑制循環RAAS活性、糾正ET/CGRP紊亂有關〔8〕。本次臨床研究發現總體患者試驗組和對照組相比，清眩顆粒能增加AngⅡ 和ET-1的下降幅度，以及NO/ET比值的上升幅度。從而推測其可能可以降低RAAS活性，調整NO/ET比值使其平衡，與上述動物實驗結論相似。

本研究選用的藥物清眩顆粒主要是在清眩膠囊的基礎上簡化方藥制成，主要包括杜仲30 g、鉤藤30 g、天麻30 g、黃芩15 g、苦丁茶15 g，用以平肝潛陽。其中以天麻、鉤藤平肝潛陽熄風，苦丁茶散肝風、清頭目、活血脈為主，輔以杜仲補益肝腎，黃芩清肝熱、平肝陽，共奏益肝腎、清肝熱、滋肝陰、平肝陽之功。現代藥理學研究證實如上藥物具有明確的降壓作用，未出現明顯的毒副反應。其中杜仲主要通過促進內皮細胞釋放NO舒張血管，還可以通過抑制血管平滑肌細胞的Ca2+通道等途徑舒張血管，對血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)生成亦有持久的抑制作用。鉤藤提取物可以抑制血管內皮細胞生成自由基，保護內皮功能，對早期高血壓可能有血管保護作用。天麻的主要成分天麻多糖對RHR大鼠具有良好的降壓作用，其作用機制促進內源性舒血管物質NO的生成，抑制內源性縮血管物質ET和AngⅡ的釋放，最終恢復二者拮抗效應的平衡〔7〕。黃芩對血管內皮細胞的鈣通道具有阻滯作用，這可能與其擴張血管、降壓作用機制有關。苦丁茶提取液能增加心腦血流量，降低血管的阻力和壓力，對血管有一定擴張作用，能調整血管功能，對于治療高血壓病有較好療效〔9〕。

同時為觀察清眩顆粒對OSA的影響，本研究將46例伴OSA的高血壓患者治療前后OSA情況進行了比較，發現OSA患者試驗組的低通氣指數HI比治療前降低，差異有統計學意義。其他睡眠相關指標比治療前都有改善的趨勢，但沒有統計學意義;治療后試驗組和對照組比較，差異也沒有統計學意義。可見對伴OSA的高血壓患者用氨氯地平不會加重其OSA的病情，加上中藥清眩顆粒以后，可以改善OSA患者的低通氣次數。這在臨床上是值得進一步關注的。

1 Ramar K，Caples SM.Vascular changes，cardiovascular disease and obstructive sleep apnea〔J〕.Future Cardiol，2011;7:241-9.

2 Whitworth JA，World Health Organization，International Society of Hypertension Writing Group.2003 World Health Organization(WHO)/International Society of Hypertension(ISH)statement on management of hypertension(Guidelines and recommendations)〔J〕.J Hypertens，2003;21:1983-92.

3 中華人民共和國衛生部.中國高血壓防治指南(2005年修訂版)〔S〕.2005.

4 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則〔M〕.北京:中國醫藥科技出版社，2002:73-7.

5 中華醫學會呼吸病學分會睡眠呼吸疾病學組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(草案)〔J〕.中華結核和呼吸雜志，2002;25(3):195-8.

6 睡眠呼吸暫停與心血管疾病專家共識組.睡眠呼吸暫停與心血管專家共識〔J〕.中華內科雜志，2009;48(12):1059-67.

7 繆化春，沈業壽.有關天麻多糖的降壓作用〔J〕.高血壓雜志，2006;14(7):531-3.

8 盧全生，雷 燕，陳可冀.AT1R基因多態性與原發性高血壓中醫證型及降壓中藥療效的關系〔J〕.中國中西醫結合雜志，2005;25(8):682-5.

9 蘇金平，劉干中，彭繼道.五種中草藥對鈣通道阻滯作用的初步研究〔J〕.中藥藥理與臨床，2006;22(6):45-6.