揉膝推髕點穴法對膝骨性關節炎的療效

葉蕻芝 李西海 吳明霞 洪昆達 劉獻祥 (福建中醫藥大學中西醫結合研究院，福建 福州 35008)

膝骨性關節炎(KOA)是中老年常見的一種慢性、退行性關節疾病。揉膝推髕點穴法有疏通經絡、行氣活血之功效，達到滑利關節之目的。本研究收集2009年1月至2011年5月符合納入標準的膝骨性關節炎患者100例，探討揉膝推髕點穴法治療膝骨性關節炎的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準

1.1.1 西醫診斷標準 按照1995年美國風濕病協會修訂的KOA診斷標準制定〔1〕:①大多數時間有膝痛1個月，②骨贅形成，③符合骨性關節炎的關節液檢查(透明、黏性、WBC＜2×109/L)，④年齡≥40歲(不能檢查關節液者)，⑤晨僵≤30 min，⑥關節活動時有骨摩擦音。具有上述的①+②或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥可確診。X線分級標準〔2〕:0級:正常;Ⅰ級:可出現唇樣骨贅;Ⅱ級:明顯骨贅，可發生關節間隙變窄;Ⅲ級:中度多發性骨贅，關節間隙明顯變窄，有些骨質硬化，可有骨質磨損;Ⅳ級:骨贅巨大，關節間隙明顯變窄，骨質嚴重硬化，明顯的骨磨損。

1.1.2 中醫診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》膝骨性關節炎診斷及分型標準〔3〕。①脾腎兩虛、濕注關節型:腫脹積液，活動受限，舌偏紅或舌質淡，苔薄或薄膩，脈滑或弦。②肝腎虧虛，痰瘀交阻型:骨節肥厚，體弱無力。活動受限，舌淡或淡紅，苔薄或薄膩，脈滑或弦細。

1.1.3 納入標準 ①符合上述西醫診斷標準及中醫辨證標準，且自愿接受手法治療者納入觀察。②年齡45～70歲。③膝關節正側位X線表現，符合上述臨床分期標準。④本臨床研究嚴格按照臨床試驗機構倫理委員會操作規程進行審批，并簽署《知情同意書》者。

1.1.4 排除標準 ①合并有類風濕性關節炎、痛風性關節炎、代謝性骨病。②膝關節周圍的皮膚出現水泡、感染及皮膚病者。③晚期關節畸形、殘廢。④合并心腦血管系統嚴重疾病及精神病患者。⑤資料收集不全者。

1.2 一般資料 2009年1月至2011年5月在福建中醫藥大學國醫堂，采用嚴格統一制定的臨床病例收集資料表，選擇符合本研究納入標準的KOA患者100例，抽簽法隨機分為治療組50例與對照組50例，兩組相同分期患者性別、年齡、病程、相同分期的病變關節數比較無顯著差異(P＞0.05)。

1.3 治療方案

1.3.1 治療組 采用手法治療。①患者仰臥位，患膝腘窩部墊枕使膝關節呈微屈15°～30°，醫者站于患側，沿股四頭肌至髕骨、小腿外側施滾法、拿揉法，重點在髕骨兩側，時間約5 min;拇指按揉髕骨周圍及關節間隙約3 min，彈撥髕韌帶及內外側副韌帶約3 min;拇指點按膝關節周圍伏兔、梁丘、犢鼻、膝關、膝眼、血海、陽陵泉、足三里、陰陵泉、三陰交、內外膝眼及阿是穴，以局部酸脹為度，時間約5 min;推揉拿捏髕骨及牽抖膝關節約3 min。②患者俯臥位，在大腿、小腿后側及腘窩部做滾法、掌根推法，重點在腘窩部，按揉法施于委中、委陽、陽谷、陰谷、合陽、承山，并配合做膝關節屈伸被動運動和主動運動，時間約3～5 min;在患膝周圍施用擦法，以透熱為度，然后搖膝關節數次，用小魚際叩擊膝關節周圍約1 min，結束手法。滾法操作頻率120～140次/min。每次20 min，隔天1次，治療2 w。

1.3.2 對照組 扶他林乳劑(北京諾華制藥有限公司，國藥準字H19990291)涂于膝關節周圍患處，并輕輕揉擦，每天3次，治療2 w。

1.4 觀察方法

1.4.1 觀察指標 (1)夜間臥床休息時疼痛或不適:①無，0分;②活動時或處于某一位置有疼痛，1分;③不活動亦痛，2分。(2)晨僵或起床后痛加重:①無，0分;② ＜3 min，1分;③≥3 min;2分。(3)行走時疼痛或不適:①無，0分;②行走一段距離后出現，1分;③一行走就疼痛，行走后加重，2分。(4)從坐位站立:①無需手幫助，0分;②需手幫助，1分;(5)最大行走距離(可以伴痛行走):①無限制，0分;②＞1 km，但有限，1分;③300 m～1 km，2分;④ ＜300 m，3分。(6)腰膝酸軟:①無，0分;②輕度，1分;③重度，2分。(7)日常活動(無困難0分;有困難1分;不能2分):①能否登上標準登機梯，0～2分;②能否登下標準登機梯，0～2分;③能否蹲下或彎曲膝關節，0～2分;④能否在不平的路面上行走，0～2分。(8)關節功能分級:①可作各種活動，0分;②中度受限，關節活動不靈活，可從事正常活動，1分;③明顯受限，只能生活自理，但不能從事一般活動，2分;④活動功能喪失，生活不能自理，3分。(9)病情輕重程度:輕度:積分≤5分;中度:積分6～10分。重度:積分＞10分。(10)X線表現。

1.4.2 臨床療效評定標準 每例患者在治療前后均由本人親自填寫臨床癥狀、體征變化積分。優:癥狀消失，功能活動正常，病情輕重程度積分0～2分。良:癥狀基本消失，關節功能活動基本正常，能參加正常活動和工作，病情輕重程度積分下降＞2/3。中:疼痛基本消失，關節屈伸活動基本正常，參加活動和工作的能力有改善，病情輕重程度積分下降＞1/3。差:癥狀未見明顯緩解。

1.5 安全性指標 治療前后分別檢查血、尿、便常規，肝、腎功能，心電圖;記錄不良反應的癥狀和體征。

1.6 統計學處理 SPSS13.6統計軟件處理數據，計量資料采用±s表示，組間比較用單因素方差分析，多組比較用SNK-q檢驗;計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組的療效比較 治療前癥狀總積分，X線分級相同的兩組相比無顯著性差異(P＞0.05)。治療前后癥狀總積分，治療組Ⅰ級、Ⅱ級患者相比有非常顯著性差異(P＜0.01)，對照組Ⅰ級、Ⅱ級患者相比有非常顯著性差異(P＜0.01)。兩組治療后癥狀總積分相比，Ⅰ級、Ⅱ級患者分別相比有顯著性差異(P＜0.05)(表1)。X線分級相同的兩組患者治療后有效率無顯著性差異(P＞0.05);治療組與對照組治療后優良率Ⅰ級、Ⅱ級患者有顯著性差異(P＜0.05)(表2)。

2.2 X線觀察 兩組治療前后X線表現無明顯變化。

2.3 安全性評價 未出現不良臨床癥狀和體征。

表1 兩組患者癥狀總積分治療前后比較(±s)

表1 兩組患者癥狀總積分治療前后比較(±s)

與同組治療前比較:1)P＜0.01;與同分級治療后比較:2)P＜0.05

治療前 治療后治療組 Ⅰ級 26 7.23±2.87 3.13±1.851)組別 nⅡ級 24 9.65±4.24 4.22±2.641)對照組 Ⅰ級 27 7.17±2.34 4.24±1.761)2)Ⅱ級 23 9.52±4.54 5.86±2.571)2)

表2 兩組患者治療后療效比較(n)

3 討論

膝骨性關節炎屬中醫“痹證”、“痿證”范疇，在各種因素的相互作用，以肝腎虧虛為基礎，此外還有血瘀、痰濕等重要環節。人至中年，肝腎漸虧，氣血虛弱，筋骨失養，不榮則痛;長期勞損、跌仆扭傷、筋骨受傷、氣滯血瘀，加之風寒濕邪乘虛侵襲留住關節，痹阻經絡、血行不暢，不通則痛〔4〕。《素問·脈要精微論》“膝為筋之府”筋附于骨上，連接關節，主司關節運動，即“筋能束骨”。關節軟骨屬中醫“筋”范疇，軟骨下骨屬中醫“骨”范疇。關節畸形是膝骨性關節炎重要的病理改變之一，變形使關節形態異常、關節不穩定，引起疼痛，致功能障礙。韌帶和骨骼維持關節穩定為靜力平衡，肌肉維護關節穩定為動力平衡，兩者失衡是引起膝骨性關節炎的重要因素。因此，重建膝關節動靜力系統的平衡，防止關節變形，是治療膝骨性關節炎的核心問題。

目前研究表明，手法治療能調整關節肌力，擴大關節間隙，降低關節內壓力，改善骨內靜脈回流、降低骨內壓、促進炎癥介質吸收，改善膝骨性關節炎的臨床癥狀〔5〕。揉膝推髕點穴法通過緩解膝關節周圍肌肉緊張、松解關節囊粘連及攣縮，調節動靜力系統的平衡，增加關節活動度，牽伸關節周圍肌肉-肌腱復合體，以減輕膝關節負荷;同時配合點穴療法，共奏補氣活血、舒經通絡之功，更以手法調整膝關節肌力平衡，加強溫經散寒、祛瘀止痛之功。

本研究證實，揉膝推髕點穴法能夠有效改善Ⅰ級、Ⅱ級膝骨性關節炎的總體功能，提示其能減輕關節炎癥、改善軟骨功能;同時能緩解關節疼痛、增加關活動度，表明揉膝推髕點穴法能有效的緩解關節周圍肌肉緊張、松解關節囊粘連及攣縮。

1 Li XH，Liang WN，Liu XX.Clinical observation on curative effect of dissolving phlegm-stasis on 50 cases of knee osteoarthritis〔J〕.J Traditional Chin Med，2010;30:108-12.

2 Kellamy JH，Lawrence JS.Adiological assessment of osteoarthrosis〔J〕.Ann Rheheum Dis，1957;16:494-502.

3 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則〔M〕.北京:中國醫藥科技出版社，2002:385-7.

4 李建華，龔 利，房 敏.膝骨性關節炎疼痛機制及推拿治療研究進展〔J〕.中國中醫骨傷科雜志，2010;18(3):68-9.

5 劉毅斌，程紅亮，吳勁松.手法調整膝關節肌力平衡治療膝關節骨性關節炎的臨床研究〔J〕.中醫藥臨床雜志，2009;21(6):560-2.