亞低溫治療重型顱腦損傷患者的效果觀察及護理

徐奕莎 劉玉紅 劉 蜀 李 妍 李 婷 成都大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，四川省成都市 610081

重型顱腦損傷后出現(xiàn)的一系列繼發(fā)性腦損害是加重傷情，導(dǎo)致死亡的主要原因。防止或減輕繼發(fā)性腦損害，是降低重型顱腦損傷死亡率和提高生存質(zhì)量的關(guān)鍵。2006年1月－2011年9月，我科對52例重型顱腦損傷患者采用亞低溫治療，經(jīng)密切觀察及精心護理，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者104例，受傷至入院時間≤6h，入院時GCS≤8h，均處于昏迷狀態(tài)。入院后手術(shù)治療59例，保守治療45例，行氣管切開48例。顱腦CT檢查：硬膜下血腫21例，硬膜外血腫24例，多發(fā)血腫11例，腦挫裂傷27例，廣泛性腦挫裂傷14例，原發(fā)性腦干損傷7例。隨機分為兩組，亞低溫組52例，其中男43例，女9例，年齡17～64歲，平均年齡37.54歲；常溫組52例，其中男45例，女7例，年齡18～63歲，平均年齡36.78歲。兩組患者一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 方法 常溫組給予脫水、利尿、抗炎、止血、護腦等常規(guī)治療；亞低溫組在此基礎(chǔ)上采用電腦控溫冰毯，術(shù)后患者即給予全身降溫，包括頭戴冰帽，并在4h內(nèi)將肛溫控制在32～35℃；同時給予足量的冬眠Ⅰ號合劑，根據(jù)病情可酌情使用苯巴比妥鈉針；亞低溫治療期間注意患者生命體征、瞳孔、神志、心電圖、SpO2、顱內(nèi)壓等項目的監(jiān)測，亞低溫治療維持時間一般為3～7d，當(dāng)顱內(nèi)壓監(jiān)測降至正常24h后，停止亞低溫治療。復(fù)溫采用以平均每4～6h復(fù)溫1℃為標(biāo)準(zhǔn)，在12～20h之間將患者的體溫復(fù)至36.5～37.0℃之后維持。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Ridit分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 按GCS預(yù)后評分法評定結(jié)果［1］。良好：恢復(fù)良好，能正常生活；中殘：生活能自理；重殘：意識清楚，生活不能自理；植物生存；死亡。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 見表1。表1結(jié)果顯示亞低溫組病死率、重殘率均低于常溫組，良好率高于常溫組（P＜0.05）。

表1 兩組患者治療效果比較〔n（%）〕

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 亞低溫組并發(fā)癥發(fā)生率42.31%，其中肺部感染9例，電解質(zhì)紊亂5例，上消化道出血5例，心律不齊3例；常溫組并發(fā)癥發(fā)生率46.15%，其中肺部感染11例，電解質(zhì)紊亂6例，上消化道出血5例，心律不齊2例。并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 護理

3.1 亞低溫治療的原則 亞低溫治療對顱腦損傷及顱腦手術(shù)后腦功能的恢復(fù)具有重要的作用［2］。對有亞低溫治療指征的患者，應(yīng)盡早盡快實施亞低溫治療，使患者進入冬眠狀態(tài)，能有效降低機體各重要器官（尤其是腦）結(jié)構(gòu)和功能上的損害。冬眠深度不宜過深，以患者進入深睡眠癥態(tài)為宜。亞低溫治療持續(xù)時間不宜過長，一般3～7d患者渡過危險期后即可停止。

3.2 環(huán)境要求 亞低溫治療的患者最好置于安靜、空氣新鮮的單間里，室內(nèi)光線宜暗，室溫控制在20～22℃，以免因室溫過高而影響患者體溫的下降和穩(wěn)定，濕度50%～60%，同時凈化室內(nèi)空氣，定時進行室內(nèi)空氣消毒，以減少感染的發(fā)生率。

3.3 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征 采用多參數(shù)監(jiān)護儀對患者的生命體征進行24h動態(tài)監(jiān)測。同時密切觀察患者意識、瞳孔的變化，避免繼發(fā)性顱內(nèi)血腫的形成。

3.4 嚴(yán)密監(jiān)測顱內(nèi)壓 準(zhǔn)確記錄顱內(nèi)壓的動態(tài)變化，指導(dǎo)降溫、脫水等一系列治療措施。顱內(nèi)壓監(jiān)測以開放測壓法中的腦室插管監(jiān)測最好，其結(jié)果可靠，還可根據(jù)需要隨時引流腦脊液進行減壓，同時可及時、直接反映患者經(jīng)甘露醇治療的反應(yīng)，以便調(diào)整劑量及使用時間。

3.5 人工氣道護理 亞低溫治療期間，由于低溫及冬眠藥物的使用能抑制呼吸和咳嗽反射，而氣管切開這種侵襲性的治療護理，大大增加了呼吸道及肺部感染的機會。因此應(yīng)重視人工氣道的管理，加強氣管切開處的護理，更換氣管切開傷口敷料及內(nèi)套管消毒2次／d，定時、及時進行正確有效的吸痰，徹底清除口鼻腔及呼吸道分泌物、嘔吐物等，保持呼吸道通暢。同時重視人工氣道的濕化，行超聲霧化3次／d。加強口鼻腔護理，防止肺部感染。

3.6 體溫的護理 本組采用直腸測量法，肛表探頭插入直腸6～10cm，每30min巡視患者1次，了解冰毯機的運行情況及肛溫變化，要注意冰毯機顯示體溫與患者實際體溫是否相符，如不相符則要檢查探頭位置，脫出或過淺會使顯示體溫過低而誤導(dǎo)治療。降溫以1℃／h為宜，在4h內(nèi)將患者體溫降至32～35℃，連續(xù)使用3～7d。當(dāng)顱內(nèi)壓監(jiān)測降至正常24h后，停止亞低溫治療。復(fù)溫時采用自然復(fù)溫法，先停降溫毯，再停冬眠藥，以平均4～6h復(fù)溫1℃為標(biāo)準(zhǔn)，在12～20h之間將患者的體溫復(fù)至36.5～37.0℃之后維持。復(fù)溫過程仍需使用冬眠藥物防肌顫，每1～2h測體溫1次，防止反跳性高熱發(fā)生。

3.7 基礎(chǔ)護理 亞低溫治療的患者對外界刺激反應(yīng)差易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，必須做好各項基礎(chǔ)護理。亞低溫治療的患者因長時間躺在冰毯上，背部和臀部溫度低，血循環(huán)差，容易引起局部凍傷和壓瘡，應(yīng)定時翻身，避免背部和臀部長時間受壓，保持床單清潔干燥，翻身時注意整理各種導(dǎo)管，按摩受壓部位，促進血循環(huán)，最好使用波動式氣墊床，改善低溫下的血液循環(huán)，防止局部凍傷及壓瘡的發(fā)生。因冬眠合劑有擴張血管降血壓的作用，因此患者最好取平臥位，不能使患者突然坐起，劇烈翻動或搬動，否則易出現(xiàn)體位性低血壓。本組患者均留置尿管，注意保持尿管引流通暢，觀察尿液的色、量、性質(zhì)，用0.05%洗必泰行尿道口護理2次／d，必要時行膀胱沖洗，以防止泌尿系感染。亞低溫治療期間應(yīng)注意保護患者的胃腸功能，早期進食，可防止腸黏膜萎縮，增強腸蠕動，促進營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，增加機體營養(yǎng)，保證機體在最低狀態(tài)下的營養(yǎng)需求。同時早期腸內(nèi)營養(yǎng)對重型顱腦損傷患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血有一定的預(yù)防作用［2］。鼻飼時飲食溫度以30～32℃為宜或不能超過當(dāng)時體溫［3］，每次進食前觀察胃液的顏色，以判斷上消化道是否出血。冬眠合劑易引起便秘，因此應(yīng)注意觀察患者有無腹脹、便秘出現(xiàn)，必要時行低壓灌腸或用緩瀉劑。

4 討論

重型顱腦損傷患者多有腦干損傷或丘腦下部損傷及腦出血等癥狀，可直接引起體溫調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)定點的升高，導(dǎo)致體溫異常升高。體溫升高會引起一系列生理、病理變化，加重病情，影響預(yù)后。亞低溫治療是通過降低人體體溫而達到全身代謝降低的目的，當(dāng)體溫調(diào)節(jié)機能被完全抑制時，全身耗氧隨體溫的降低而下降，通常每降低1℃，腦耗氧量與血流量即下降6.7%，若體溫維持在33℃左右，則兩者可下降35%左右，顱內(nèi)壓下降5.5%［4］。亞低溫治療對重型顱腦損傷有肯定的作用，且操作簡單，安全可靠，無嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，對重型顱腦損傷患者早期實施亞低溫治療配合有效的護理方法，能明顯提高搶救成功率，達到治療效果，有效提高患者的生活質(zhì)量和良好的社會適應(yīng)能力，減輕重型顱腦損傷患者的神經(jīng)功能缺損，降低死亡率和殘障率。

［1］王忠誠.神經(jīng)外科學(xué) 〔M〕.武漢：湖北科技出版社，1998：284.

［2］劉慶梅，高瑛，張文芳.亞低溫治療重型顱腦損傷28例療效觀察與護理〔J〕.新醫(yī)學(xué)學(xué)刊，2009，6（1）：128－129.

［3］譚美娟，龍慧菊.亞低溫治療重型顱腦損傷86例效果觀察及護理〔J〕.齊魯護理雜志，2009，15（4）：23－24.

［4］班桂玲.亞低溫療法治療急性期腦出血108例療效觀察〔J〕.山東醫(yī)藥，2009，49（18）：78－79.