重組組織型纖溶酶原激活劑治療急性腦梗死27例

張振宇，李 銳

(浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院，浙江 寧波 315040)

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)是一種常見病、多發(fā)病，致殘率和病死率高，會(huì)給社會(huì)和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。急性腦梗死溶栓治療可以降低致殘率，提高患者生存質(zhì)量[1]。2008年1月至2011年6月我院對(duì)27例急性腦梗死患者給予重組組織型纖溶酶原激活劑(rt－PA)靜脈內(nèi)溶栓治療，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施，取得了良好效果?，F(xiàn)將溶栓療效和護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

27例急性腦梗死患者中，男17例，女10例;年齡35～78歲，平均(58.6±6.0)歲。病例入選標(biāo)準(zhǔn):年齡 18～80 歲;無意識(shí)障礙;發(fā)病4 h以內(nèi);腦功能損害的體征如偏癱、失語等持續(xù)存在超過30 min，且神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)7～22分;頭顱CT已排除顱內(nèi)出血，尚未出現(xiàn)早期腦梗死的低密度改變;患者或家屬簽署溶栓知情同意書。溶栓治療的禁忌證[2]:既往有腦出血史;近3個(gè)月有心肌梗死史;近3周內(nèi)有消化道和泌尿系統(tǒng)出血、手術(shù)、創(chuàng)傷等病史;正在使用抗凝劑;有出血傾向或者出血性疾病史;休克或未能控制的高血壓(血壓大于180/100 mm Hg);有嚴(yán)重的心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病;妊娠。

1.2 給藥及觀察方法

所有患者均給予rt－PA(商品名愛通立，Actilyse，德國Boeh ringer Ingelheim公司)0.9 mg/kg(最大劑量為90 mg)靜脈滴注。先取總劑量的10%在2 min內(nèi)靜脈注射，剩余劑量在隨后60 min持續(xù)靜脈滴注。并于溶栓前，溶栓后 12，24，48，72 h，溶栓后 1，2，4周詳細(xì)記錄神經(jīng)功能缺損評(píng)分。于溶栓第3天復(fù)查頭顱CT。

1.3 療效評(píng)定

根據(jù)全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》和《腦卒中患者臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行療效評(píng)定。神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)減少91% ～100%為基本痊愈，減少46% ～90%為顯著進(jìn)步，減少18% ～45%為進(jìn)步，減少0～17%或增加不足18%為無變化，增加18%以上為惡化?？傆行?%)=(基本治愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)例數(shù)/總例數(shù)×100[3]。

2 結(jié)果

27例患者經(jīng)rt－PA溶栓治療后，基本痊愈10例(37.04%)，顯著進(jìn)步 12例(44.44%)，進(jìn)步 3例(11.11%)，無變化 2例(7.41%)，總有效率為92.59%。其中2例顱內(nèi)出血患者均屬無癥狀型，無死亡病例，無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。不同治療時(shí)間患者情況見表1。

表1 不同治療時(shí)間患者療效情況[n=27，例(%)]

3 護(hù)理要點(diǎn)與體會(huì)

3.1 心理護(hù)理

急性腦梗死起病急，病情危重，對(duì)于突然出現(xiàn)的癱瘓、失語等癥狀，患者及其家屬均無思想準(zhǔn)備，絕大多數(shù)存在焦慮、煩躁、恐懼等情緒反應(yīng)，應(yīng)向其介紹疾病的知識(shí)、可供選擇的治療方案、溶栓藥物的作用、成功的病例，使患者對(duì)自己的病情有所了解，同時(shí)也消除或緩解患者及其家屬緊張、恐懼心理，以積極的態(tài)度配合治療，以利于患者早日康復(fù)。

3.2 溶栓前準(zhǔn)備

入院后應(yīng)協(xié)助醫(yī)生篩選病例，了解有無溶栓治療的適應(yīng)證和禁忌證，立即抽血(包括血常規(guī)、血型、血糖、凝血功能、腎功能及電解質(zhì))、急診頭顱CT、心電圖等，如有異常者不能予以溶栓。溶栓前，上肢淺靜脈留置2套套管針，以便溶栓及隨時(shí)準(zhǔn)備搶救時(shí)使用，避免反復(fù)穿刺增加出血的機(jī)會(huì)。儀器及搶救藥品的準(zhǔn)備，應(yīng)包括各種急救藥品、溶栓藥物、止血藥、除顫器、輸液泵、監(jiān)護(hù)儀、吸痰用物等。

3.3 藥物使用

在無菌操作下將一小瓶rt－PA干粉用注射用水溶解為質(zhì)量濃度1 g/L，取0.9 mg/kg的量，再用0.9%氯化鈉注射液進(jìn)一步稀釋至 0.2 g/L，將總劑量的10%在2 min內(nèi)靜脈注射，其余90%在隨后60 min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注。溶栓劑應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，以獨(dú)立靜脈通道輸注，用輸液泵嚴(yán)格控制滴速，做到準(zhǔn)確用藥，以保證有效血藥濃度。

3.4 病情觀察

生命體征監(jiān)測(cè):持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征。尤其是血壓情況，最初2 h內(nèi)15 min 1次，隨后6 h內(nèi)30 min 1次，以后每h 1次，直至24 h。血壓保持在140～160/75～90 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)較適宜，因血壓過高容易誘發(fā)腦出血，過低則腦血流灌注不足，導(dǎo)致腦缺血，加重腦梗死。如收縮壓大于180 mmHg或舒張壓大于100 mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物。每4 h測(cè)量體溫1次，3 d后改為6 h 1次。一旦出現(xiàn)體溫增高，應(yīng)立即采取降溫措施。

注意出血傾向:出血為溶栓治療的主要并發(fā)癥之一。rt－PA靜脈用藥時(shí)至少有1名護(hù)士在床旁觀察患者是否有出血傾向，如注射部位、口腔牙齦、鼻腔、消化道、呼吸道、泌尿道以及顱內(nèi)等是否有出血征象。曾有1例患者出現(xiàn)牙齦出血，予棉球壓迫并減慢滴速，rt－PA輸完后10 min出血停止。輸液結(jié)束后留置針應(yīng)避免用稀肝素封管，以免引起出血。

觀察顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象:溶栓治療急性腦梗死的顱內(nèi)并發(fā)癥有出血、再灌注損傷、血管再閉塞[4]。應(yīng)密切觀察神志、意識(shí)、瞳孔、肢體肌力、語言等的變化，發(fā)病12 h內(nèi)每30 min 1次，24 h內(nèi)每1 h 1次，48 h內(nèi)每2 h 1次，48 h以后病情穩(wěn)定者每4 h 1次。如患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、血壓升高、意識(shí)障礙、瞳孔不等大、呼吸深而慢、原有偏癱癥狀加重等，應(yīng)立即通知醫(yī)師，復(fù)查頭顱CT，并采取相應(yīng)的救治措施。

3.5 加強(qiáng)?？谱o(hù)理

安全護(hù)理:急性期應(yīng)臥床休息，取頭低位或去枕平臥位，頭側(cè)向一邊，并定時(shí)扣背，以預(yù)防吸入性肺炎發(fā)生。偏癱者應(yīng)加床檔防墜床，對(duì)躁動(dòng)不安者要有專人陪護(hù)，杜絕各種管道脫落，翻身和下床時(shí)有人協(xié)助和扶持防止跌到。

皮膚護(hù)理:保持床單清潔、干燥、平整，對(duì)偏癱臥床患者建立床頭翻身卡，每2 h翻身1次，肢體肌力II級(jí)以下的給予氣墊床，預(yù)防壓瘡發(fā)生。

導(dǎo)尿管護(hù)理:對(duì)于尿潴留或尿失禁行留置導(dǎo)尿患者，使用抗反流尿袋，防止發(fā)生逆行感染。定時(shí)開放尿管，以鍛煉膀胱收縮功能。用1∶10的稀碘伏消毒尿道口，每天2次，保持尿道口、外陰清潔。觀察尿液的顏色、性狀、容量。

飲食護(hù)理:給予易消化、低鹽、低脂富含維生素飲食。對(duì)于進(jìn)食嗆咳者，喂食速度要慢，食物宜糊狀，避免嗆咳;對(duì)于不能進(jìn)食者，給予鼻飼流質(zhì)，保證能量的供給。給予適量纖維素以保持大便通暢，預(yù)防便秘。

功能鍛煉:溶栓治療24 h后要及早鼓勵(lì)和協(xié)助患者加強(qiáng)患肢的功能鍛煉，活動(dòng)患肢及身體各部位的肌肉，逐漸增加活動(dòng)量及活動(dòng)度，并保持癱瘓肢體的功能位置。進(jìn)行主動(dòng)翻身訓(xùn)練、雙下肢搭橋訓(xùn)練、床上坐位平衡訓(xùn)練，隨著患者病情好轉(zhuǎn)，能坐穩(wěn)后要及時(shí)進(jìn)行站立的行走鍛煉。鼓勵(lì)有語言功能缺陷的患者多講話，從簡單發(fā)音、單詞、短語開始，反復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)語言功能的恢復(fù)。

4 結(jié)語

rt－PA具有選擇性溶栓作用，即只作用于血栓部位，對(duì)血栓中纖維蛋白酶原有高度親和力與溶解作用，而對(duì)血漿中纖維蛋白原無降解作用，因此溶栓效果好，不產(chǎn)生全身溶解狀態(tài)，出血等并發(fā)癥少[5]。因此，如患者經(jīng)濟(jì)條件許可，應(yīng)作為首選的溶栓用藥[6]。護(hù)理的要點(diǎn)是積極協(xié)助醫(yī)生篩選病例，使適合的患者能在有效的治療時(shí)間窗內(nèi)開展溶栓，在治療過程中正確使用溶栓藥物，嚴(yán)密觀察病情，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血壓，預(yù)防和及時(shí)處理并發(fā)癥，加強(qiáng)急性腦梗死引起的神經(jīng)功能缺損護(hù)理，從而提高溶栓治療的成功率。

[1]賀茂林，陳清棠.機(jī)遇和挑戰(zhàn):面向21世紀(jì)的急性腦梗死溶栓治療[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2000，12(5):259－260

[2]衛(wèi)生部疾病控制司，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)會(huì).中國腦血管病防治指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1.

[3]全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦血管患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):381 －383.

[4]王潤青，楊 陽，劉 威，等.急性腦梗死靜脈溶栓后凝血標(biāo)志物及抗凝劑時(shí)間窗監(jiān)測(cè)[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，11(12):68－71.

[5]盧桂芳，邱秀娉，黃雙藝.愛通立靜脈溶栓治療肺血栓栓塞癥的護(hù)理[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，15(7):44－45

[6]陳秋紅，陳 輝.重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療急性腦梗死 19例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(5):775－777.