金壇市基層醫(yī)院Ⅰ類切口手術患者圍手術期抗菌藥物應用干預對照研究

劉素琴，沈國琴，田 柳

(江蘇省金壇市人民醫(yī)院，江蘇 常州 2132000)

衛(wèi)生部于2004年頒布實施了《抗菌藥物臨床應用指導原則》。加強圍手術期抗菌藥物的管理，不僅可以減輕患者的經(jīng)濟負擔，也能促進合理用藥。為此，筆者對江蘇省金壇市基層醫(yī)院抗菌藥物合理應用情況進行了調(diào)查，報道如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

將我市13家一級醫(yī)院2009年10月至12月抽查的出院病歷150例設為非干預組，2010年10月至12月病歷150例為干預組。病例入選條件為住院期間接受骨科手術、腹外疝手術、乳房手術、四肢囊腫手術等Ⅰ類切口手術患者，且術前1周內(nèi)未用過抗菌藥物。

1.2 干預措施

宣傳教育:請抗感染專家對各院外科醫(yī)生進行全面培訓，系統(tǒng)介紹抗菌藥物藥效學和藥代動力學特點、抗菌譜、不良反應等，學習《抗菌藥物臨床應用指導原則》，幫助臨床醫(yī)生糾正一些不正確的用藥習慣。并對臨床醫(yī)務人員進行考核，考核不合格者重新培訓學習，以彌補醫(yī)生抗菌藥物知識的不足。

監(jiān)督管理:將干預前存在的問題、改進建議反饋到衛(wèi)生局轄區(qū)內(nèi)各家醫(yī)院臨床，并要求科主任在例會上分析講解。衛(wèi)生局出臺《基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)合理用藥的管理規(guī)定》文件，對抗菌藥物用藥的分級管理、應用細則、獎懲措施等規(guī)定;衛(wèi)生局不定期對各醫(yī)院進行合理用藥檢查，對有明顯不良用藥習慣的醫(yī)生面談溝通，對屢教不改者進行通報批評或行政懲罰，并與綜合目標考核掛鉤。

制訂手術預防性使用抗菌藥物干預方案:基本原則為術前給藥在麻醉開始或術前0.5～2 h，手術時間超過3 h，則應根據(jù)藥物半衰期，術中追加用藥1次，預防用藥時間最長不超過24～48 h;原則上Ⅰ類手術不預防使用抗菌藥物，必要時可術前用頭孢唑林1 ～2 g，或頭孢呋辛 0.75 ～1.5 g。

1.3 調(diào)查方法

設計手術患者抗菌藥物應用調(diào)查表格，按表格中內(nèi)容逐一填寫。調(diào)查表格記錄患者科室、診斷、年齡、住院天數(shù)、手術名稱、切口類型、手術日期、傷口愈合情況、住院費、藥品費、抗菌藥費，抗菌藥物應用的時間、名稱、用法用量。根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》中預防用藥的基本原則，對每份病歷用藥合理性進行評價。均值數(shù)據(jù)以表示，計量數(shù)據(jù)采用 t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)采用 χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學顯著性。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組總例數(shù)300例，非干預組與干預組各150例。患者男172例(非干預組88例，干預組84例)，女128例(非干預組62例，干預組 66 例);平均年齡(50.3 ±13.62)歲，非干預組(51.0 ±12.2)歲，干預組(48.9 ±11.9)歲。對入選的手術切口病例分別進行統(tǒng)計，非干預組與干預組在年齡、性別、基礎健康狀況、伴隨疾病方面均無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

2.2 手術情況

非干預組骨科手術57例，腹外疝手術54例，乳房手術23例，甲狀腺手術16例;干預組骨科手術61例，腹外疝手術46例，乳房手術25例，甲狀腺手術18例。干預前后的手術切口類別以及各類手術例數(shù)構(gòu)成比無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

2.3 抗菌藥物應用

抗菌藥物應用情況見表1和表2。兩組抗菌藥物應用情況比較，差異有顯著性(P＜0.05)。干預前后總藥費無顯著性差異，抗菌藥物平均使用天數(shù)、平均住院天數(shù)、抗菌藥費有顯著性差異(P ＜0.05)。

表1 兩組抗菌藥物應用情況[例(%)]

表2 兩組各項平均指標

2.4 不合理用藥原因

根據(jù)圍手術期患者抗菌藥物使用合理性評價標準判定用藥合理性，具體情況見表3。所有不合理用藥情況分成6大類，術后用藥大于3 d在干預前后構(gòu)成比都超過了50%。不合理用藥原因中，選藥不合理、給藥間隔不合理、無聯(lián)用指征，干預前后有非常顯著性差異(P＜0.01);劑量過大、術前24 h以上用藥、術后用藥大于3 d者，干預前后有顯著性差異(P＜0.05)。

2.5 預防用藥效果

干預組與非干預組均無手術部位感染，其他部位感染各1例，切口愈合均良好。

表3 兩組不合理用藥原因比較[例(%)]

3 討論

圍手術期正確應用抗菌藥物，有助于降低手術切口部位的感染。過度使用抗菌藥物，不但不能降低手術部位的感染，還會破壞人體內(nèi)原有定植菌的平衡狀態(tài)，增加患者醫(yī)院感染的風險，也增加了患者的經(jīng)濟負擔，浪費衛(wèi)生資源[1]。

干預措施實施后，預防性使用抗菌藥給藥時機選擇(0.5～2 h)、選藥合理性、給藥間隔合理性、劑量適宜性、聯(lián)合用藥指征等指標水平明顯提高，術后用藥療程、抗菌藥平均使用天數(shù)、平均住院天數(shù)、平均抗菌藥費等明顯降低，體現(xiàn)了干預措施的可行性和有效性。由此可見，合理使用抗菌藥物干預方案，在手術預防感染方面是行之有效的，對于降低單病種費用具有積極作用。但是，預防性使用抗菌藥在干預前后都達到了100%，這與楊等[2]報道一致，且術后用藥大于3 d在干預前后構(gòu)成比都超過了50%。這說明還有相當一部分醫(yī)務人員存在術后用藥天數(shù)越多越保險的錯誤認識。

本次實施的干預措施，主要以宣傳教育與行政監(jiān)督檢查相結(jié)合的方法，領導的理解、支持與幫助是干預成功的關鍵。為了能使干預方案順利實施，必須協(xié)調(diào)各方面的關系。例如，按照干預方案，需術前給藥，因此由醫(yī)務部門和手術科室反復與手術室聯(lián)系，確保術前給藥時間執(zhí)行無誤。在進行干預不到一年的時間內(nèi)，也碰到一些阻力，但在醫(yī)政領導的大力支持下，工作人員的壓力明顯減輕。由此看來，國家要促進合理用藥，必須把合理用藥的檢查考核與各級各單位的領導負責人的業(yè)績考核掛鉤，這必將會推動合理用藥的進程。在進行宣傳教育系列措施時發(fā)現(xiàn)，有些醫(yī)務人員存在抗菌藥物知識方面的不足，糾正其錯誤的認識和看法后，從客觀上減少了用藥合理性方面的問題。

開展此項研究的最終目的，是要在保證患者得到及時、有效、安全的治療前提下，盡可能地降低各種不安全因素及不合理費用。雖然干預實施后有一定的作用，也應該看到，有些指標有所改善，但仍存在不合理應用的情況。說明合理用藥不是一個簡單的課題，需要長期堅持，應切實加強抗菌藥物的應用監(jiān)管，建立健全合理應用抗菌藥管理制度[3]，不斷地宣傳教育、監(jiān)督和檢查，定期與不定期地開展對臨床使用抗菌藥情況進行隨機抽查和點評，使抗菌藥物使用的各項管理制度落到實處，以確保臨床抗菌藥使用的經(jīng)濟、安全、有效[4]。

[1]張志清.國內(nèi)抗菌藥物應用現(xiàn)狀及實施抗菌藥合理應用干預的可行性與難點[J].中國藥房，2004，15(12):708 － 710.

[3]陳瑞寧，趙志剛，王孝蓉.某院外科圍手術期抗菌藥物預防性應用分析[J].中國藥房，2008，19(8):573 －575.

[4]孫玉梅，馮 靜，魏本尊.抗菌藥物在臨床應用中存在的問題[J].中國實用醫(yī)藥雜志，2007，2(9):101－102.