我院2006年至2009年兒童抗感染藥物不良反應(yīng)報(bào)告分析

嚴(yán) 晗，史 強(qiáng)

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，北京 100045)

抗感染藥物極大地增強(qiáng)了人類治療感染性疾病的能力，但其耐藥、過敏、導(dǎo)致菌群失調(diào)等藥品不良反應(yīng)(ADR)又存在潛在危害。兒童作為特殊群體，具有特殊的生理特點(diǎn)，部分系統(tǒng)和臟器尚未發(fā)育完善，用藥更應(yīng)慎重。筆者在此將我院兒童抗感染藥物ADR報(bào)告進(jìn)行分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

將我院2006年至2009年收集并上報(bào)至北京ADR監(jiān)測中心且與抗感染藥物有關(guān)的ADR報(bào)告表777例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，內(nèi)容包括患兒基本情況、ADR涉及藥物、給藥途徑、ADR臨床表現(xiàn)、處理方法及轉(zhuǎn)歸等。

2 結(jié)果

2.1 患兒基本情況

性別與年齡:777例ADR中，患兒男437例(56.24%)，女340例(43.76%);年齡 1 歲及以下 183 例(23.55%)，1～3 歲 174 例(22.39%)，4～6 歲 188 例(24.20%)，7～10 歲 160 例(20.59%)，11～14歲 66例(8.49%)，15～18歲 6例(0.77%)。提示 10歲以下患兒ADR發(fā)生率較高。

原患疾病與既往過敏史:777例ADR中，原發(fā)疾病為呼吸系統(tǒng)疾病642例，消化系統(tǒng)疾病63例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病32例，免疫系統(tǒng)疾病19例，泌尿系統(tǒng)疾病3例，其他18例。呼吸系統(tǒng)疾病中呼吸道感染295例，肺炎185例，扁桃體炎72例，支氣管炎33例。藥物不良反應(yīng)史，有過敏史者101例(13.00%)，無過敏史者667例(85.84%)，過敏史不詳者 9 例(1.16%)。

2.2 ADR 情況

涉及藥物:ADR涉及藥物共34種，其中頭孢菌素類居首位，其次為大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類，見表1。

表1 ADR涉及的抗感染藥物類別統(tǒng)計(jì)

給藥情況及途徑:發(fā)生 ADR的病例中，單一用藥622例(80.05%)，合并用藥 155 例(19.95%)。給藥途徑以靜脈注射最多，共 531 例(68.34%)，肌內(nèi)注射 6 例(0.77%)，口服給藥 240 例(30.89%)。

累及系統(tǒng)器官及主要臨床表現(xiàn):見表2。

表3 引起嚴(yán)重ADR的藥品及ADR轉(zhuǎn)歸

發(fā)生時(shí)間:用藥后1 d內(nèi)發(fā)生652例(83.91%)，其中1～30 min 325例，30 min～1 h 257例，1 h～1 d 70例，2～7 d發(fā)生 96例(12.36%)，7 d 以上 29 例(3.73%)。

2.3 因果關(guān)系評(píng)價(jià)

根據(jù)國家ADR監(jiān)測中心制定的ADR判斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，777例中肯定4例，很可能655例，可能118例。其中發(fā)生嚴(yán)重ADR 9 例，占 1.16%，見表 3。

表2 ADR累及系統(tǒng)器官及主要臨床表現(xiàn)

3 討論

3.1 ADR與原發(fā)疾病、年齡的關(guān)系

因?yàn)閮嚎苹颊叨嘁院粑兰膊橹?，故原發(fā)疾病以呼吸系統(tǒng)疾病最多，共642例。10歲以下嬰幼兒ADR發(fā)生率較高，是因?yàn)閶胗變荷砉δ苌形窗l(fā)育成熟，其藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)與一般成人及大年齡兒童有較大差異，使用藥物易發(fā)生ADR。另外，ADR患兒男女比例為1.3∶1，男性略高，無顯著性差異。

3.2 ADR與給藥途徑

ADR大多在靜脈用藥時(shí)出現(xiàn)(68.34%)。靜脈給藥時(shí)，藥物直接進(jìn)入人體，沒有肝臟的首過效應(yīng)，故藥物濃度較高，對(duì)機(jī)體的刺激性較強(qiáng)。另外，pH、滲透壓、微粒、內(nèi)毒素、藥物本身降解等因素均與ADR有關(guān)，因此在保證療效的前提下，若能口服給藥盡量避免靜脈途徑給藥。同時(shí)，應(yīng)避免因操作不當(dāng)如配伍不當(dāng)、藥物濃度過高、滴速過快等引發(fā)的ADR。靜脈途徑給藥上報(bào)的ADR較多，也與上報(bào)病例以住院患者為主、病區(qū)ADR監(jiān)測工作相對(duì)健全有關(guān)，住院患者多采用靜脈給藥，引發(fā)的ADR容易被發(fā)現(xiàn)。

3.3 ADR與過敏史

有其他藥物過敏史的患者，藥物過敏的發(fā)生率較無過敏史者高4～10倍[1]。本次調(diào)查中，13%的患兒有藥物過敏史，因此，臨床醫(yī)生在用藥前要詳細(xì)詢問患兒的過敏史及家族過敏史。對(duì)于高敏體質(zhì)患兒，在使用藥物前應(yīng)進(jìn)行藥物皮膚敏感性試驗(yàn)，陰性者方可應(yīng)用，并在使用中詳細(xì)觀察，做好搶救措施。

3.4 ADR與藥物類型

從調(diào)查結(jié)果可看出，頭孢菌素與大環(huán)內(nèi)酯類藥物發(fā)生ADR最多，占65.71%和25%。由于頭孢類藥物廣譜、耐酶，大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療支原體感染效果較好，故使用率居各類抗菌藥物前列。頭孢菌素類抗菌藥物主要以第2代、第3代為主，而居前兩位的為頭孢孟多和頭孢曲松。由于第3代頭孢菌素對(duì)多種耐藥酶穩(wěn)定，對(duì)革蘭陰性桿菌的抗菌活性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用廣泛。近幾年，頭孢曲松ADR報(bào)告總數(shù)、嚴(yán)重報(bào)告數(shù)量位居抗菌藥物首位，國家已將頭孢曲松等抗菌藥物的安全性作為重點(diǎn)關(guān)注的問題[2]。臨床醫(yī)生在使用頭孢曲松時(shí)，要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，選擇合理的給藥方法，并嚴(yán)密監(jiān)測其ADR的發(fā)生。

3.5 ADR發(fā)生類型

在ADR發(fā)生類型中，居前兩位的分別為皮膚系統(tǒng)及其附件損害和消化系統(tǒng)損害。這主要是因?yàn)槠つw是全身最大的器官，容易受累。皮膚系統(tǒng)及其附件損害最常見的是皮膚斑丘疹、蕁麻疹、瘙癢;消化系統(tǒng)損害最多的為惡心、嘔吐、腹痛等，這是臨床用藥時(shí)最易發(fā)現(xiàn)的癥狀。目前我國醫(yī)療單位ADR采取自愿呈報(bào)方式，因此對(duì)較易觀察的ADR反應(yīng)癥狀發(fā)現(xiàn)較多。

3.6 嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)

777例中有9例為嚴(yán)重ADR，占1.16%，為抗菌藥物引起的過敏性休克、藥物超敏綜合征、重度皮疹，雖然發(fā)生率不高，但因其發(fā)生迅速、后果嚴(yán)重，應(yīng)引起廣大醫(yī)務(wù)人員高度重視。與抗菌藥物相關(guān)的過敏性休克臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、呼吸困難、口唇紫紺、寒戰(zhàn)、面色蒼白、血壓下降等，大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物所致過敏性休克多出現(xiàn)在首次用藥30 min內(nèi)，說明速發(fā)型過敏性休克發(fā)生率較高，提示臨床應(yīng)用該類藥物時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，密切觀察，在出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)時(shí)應(yīng)警惕是否為過敏性休克的先兆癥狀[3]。頭孢類抗菌藥物抗原的多樣(藥物分子、分解物、聚合物、雜質(zhì))和抗體的不均一性，使預(yù)測過敏反應(yīng)的現(xiàn)有方法(皮膚過敏試驗(yàn))缺乏可靠性，故即使皮膚過敏試驗(yàn)陰性也不能放松警惕。藥物超敏綜合征、多形型紅斑、中毒性表皮壞死松懈癥病例中，用藥特點(diǎn)為患兒病情嚴(yán)重，用藥復(fù)雜，可疑合并藥品多為退熱藥、中藥注射劑，最初以輕度皮疹為主，易與基礎(chǔ)疾病相混淆，不易判斷，臨床表現(xiàn)以高熱、重癥皮疹、多臟器損害為主，死亡病例主要為多臟器衰竭。

藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作是醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的一項(xiàng)重要內(nèi)容，僅靠臨床藥師參與患者用藥的跟蹤調(diào)查是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。應(yīng)加大ADR的宣傳力度，全體醫(yī)護(hù)人員一起行動(dòng)起來，不斷學(xué)習(xí)、掌握ADR的相關(guān)知識(shí)，促進(jìn)ADR監(jiān)測工作的全面開展，以確保臨床用藥的安全、有效、合理?？垢腥舅幬锸莾嚎婆R床應(yīng)用最廣泛的藥品，但由于我國尚缺乏兒童專有劑型的藥物，所以抗感染藥物的不良反應(yīng)監(jiān)測工作對(duì)開展兒科合理用藥意義重大。

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