癲癇所致精神障礙攻擊行為的臨床特征及護(hù)理對策

鄧麗鳳，譚小林

(1.重慶市精神衛(wèi)生中心附屬醫(yī)院女病區(qū)，重慶 400036;2.重慶市精神衛(wèi)生中心老年科，重慶 401147)

癲癇所致精神障礙是臨床常見的器質(zhì)性精神障礙，是一組由反復(fù)發(fā)作的腦異常放電引起的癲癇發(fā)作的特殊形式，臨床表現(xiàn)以精神癥狀為主。癲癇所致精神障礙患者的易激惹性和攻擊行為遠(yuǎn)高于精神分裂癥患者[1]。筆者對癲癇所致精神障礙攻擊行為住院患者72例的臨床特征及護(hù)理措施進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2001年5月至2010年1月符合癲癇所致精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]的患者72例，其中男41例，女31例;均為漢族;年齡10～62 歲，平均(41.24±9.86)歲;已婚 24例，未婚 25例，離異19例，喪偶4例;農(nóng)民15例，工人32例，學(xué)生16例，干部及技術(shù)人員9例;文盲19例，小學(xué)29例，中學(xué)15例，大專及以上9例;外向性格 28例(38.88%)，中間型 15例(20.83%)，內(nèi)向性格29例(40.28%);既往均無精神疾病發(fā)作史，其中有癲癇家族史7例，有精神病家族史19例。根據(jù)病程分為發(fā)作性和持續(xù)性精神障礙兩類，發(fā)作性精神障礙(簡稱發(fā)作組)49例，其中男28例，女21例;年齡 10～43歲，平均(35.23±8.74)歲;病程 2～15年，平均(8.25±4.42)年。持續(xù)性精神障礙(簡稱持續(xù)組)23例，其中男13例，女 10例;年齡 34～62歲，平均(48.51±10.64)歲;病程4～32年，平均(15.83±7.54)年。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集

根據(jù)病歷資料，采用自行設(shè)計的調(diào)查登記表進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括患者的基本情況、人口學(xué)資料、疾病發(fā)作類型、臨床表現(xiàn)、攻擊行為特征、干預(yù)療效等相關(guān)項目。對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例資料進(jìn)行回顧性研究并做統(tǒng)計分析，主要統(tǒng)計方法有統(tǒng)計描述、χ2檢驗。攻擊行為特征包括攻擊預(yù)謀、攻擊目的、攻擊動機(jī)、攻擊時間、攻擊地點、攻擊誘因、攻擊對象、攻擊手段、攻擊次數(shù)、攻擊后果等11個項目。攻擊行為的判定參照Baron[3]提出的定義和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，攻擊行為是指任何形式的、有目的傷害另一生物體而該生物體所不愿接受的行為。

1.2.2 護(hù)理干預(yù)措施

根據(jù)患者發(fā)作特點及癥狀演變情況實施針對性的護(hù)理措施。

攻擊風(fēng)險評估:對于新入院患者，要求護(hù)士全面收集病史，有針對性地做好護(hù)理計劃，實施有預(yù)見性的整體護(hù)理。對有攻擊行為特征的高危患者進(jìn)行重點觀察，要求有高度的責(zé)任心，做到心中有數(shù)。

安全性護(hù)理和生活護(hù)理:對于發(fā)作性精神障礙患者，安置患者在易于觀察的病室內(nèi)，使其一切活動均在護(hù)理人員的監(jiān)護(hù)之下;對于過度興奮者，保證營養(yǎng)的供給，料理好個人衛(wèi)生，防止發(fā)作時的危險;對于發(fā)作前出現(xiàn)全身不適、緊張、煩躁不安、易激惹等癥狀的患者，應(yīng)積極主動安慰患者，講解癥狀來源，支持保證，解除患者恐懼心理，同時鼓勵及督促患者服藥;對于發(fā)作時幻覺妄想明顯的患者，積極配合醫(yī)生使用藥物控制興奮躁動，改善睡眠，觀察藥物不良反應(yīng)，及時消除藥物不良反應(yīng)減少攻擊行為;對于正發(fā)生攻擊行為的患者，護(hù)士首先做好緩和調(diào)解工作，切忌責(zé)怪，必要時把患者暫時隔離或約束起來，以防止患者肇事，特別要注意其他患者對被約束者的攻擊。癲癇發(fā)作后，患者意識模糊，可伴幻視，仍然危險性高，此時絕不能松懈觀察。

心理護(hù)理:與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，護(hù)理人員在接觸患者時要禮貌，尊重患者，耐心傾聽其意見和要求，對合理要求應(yīng)幫助解決;對于有人格改變的患者，應(yīng)加強(qiáng)心理行為矯正，配合醫(yī)生酌情使用藥物增強(qiáng)自控能力;對于伴有智能障礙的患者，除生活護(hù)理與指導(dǎo)外，著重加強(qiáng)心理教育和管理，防止肇事肇禍。最后，應(yīng)提供舒適、安全、清雅的住院環(huán)境，滿足患者個人空間的需求[4]，鼓勵參加娛療，促進(jìn)心理康復(fù)。

2 結(jié)果

2.1 攻擊行為的臨床特征

結(jié)果見表1。

2.2 療效

總體療效:所有患者均使用抗癲癇藥物治療，其中53例給予了抗精神病藥治療，30例合并使用苯二氮類藥。藥物及劑量，卡馬西平 200～1 200 mg/d，平均(873.13±222.39)mg/d(n=21);苯妥因鈉 200～900 mg/d，平均(717.27±114.88)mg/d(n=26);丙戊酸鈉 600～1 200 mg/d，平均(825.04±191.11)mg/d(n=32);托 吡 酯 50～200 mg/d，平 均 (112.71±31.89)mg/d(n=15);地西泮 10～20 mg/d，平均(16.23±3.69)mg/d(n=27);奧氮平 2.5 ～10 mg/d，平均(7.85±2.42)mg/d(n=21);喹硫平 50 ～450 mg/d，平均(200.87 ±100.54)mg/d(n=14);利培酮 2～4 mg/d，平均(3.03±0.72)mg/d(n=26)。住院 25 d～2年，平均(4.70 ±8.25)個月。總體上臨床治愈 36 例(50.00%)，顯著進(jìn)步 20 例 (27.78%)，好 轉(zhuǎn) 14 例 (19.44%)，無效 2 例(2.78%)。其中發(fā)作組療效分別為治愈 36例(73.47%)，顯著進(jìn)步 8 例(16.33%)，好轉(zhuǎn) 5 例(10.20%)，無效 0 例;持續(xù)組療效分別為治愈0例，顯著進(jìn)步12例(52.17%)，好轉(zhuǎn)9例(39.13%)，無效 2例(8.69%)。持續(xù)組顯效率(52.17%)顯著低于發(fā)作組(89.8%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.617，P=0.018 ＜0.05)。

表1 癲癇所致精神障礙攻擊行為的臨床特征比較

攻擊行為控制效果:根據(jù)患者病情發(fā)作的不同時期及攻擊行為特點，采取不同的護(hù)理措施，均獲得滿意效果。發(fā)作性精神障礙，一般在入院后 10 ～30 d，平均(24.52±6.35)d，癥狀得到控制;持續(xù)性精神障礙，一般入院后 30～120 d，平均(45.63 ±8.26)d癥狀得到控制。后者控制時間較前者長(t=10.844，P＜0.01)。

3 討論

癲癇所致精神障礙是一類對社會、患者家庭及自身具有極大危害性的疾病。國內(nèi)多數(shù)法醫(yī)精神病學(xué)鑒定資料分析表明，癲癇所致精神障礙患者違法犯罪者僅次于精神分裂癥和精神發(fā)育遲滯患者。因此，研究該病的攻擊行為特征及護(hù)理措施具有很重要的現(xiàn)實意義。

本研究結(jié)果顯示，發(fā)作組與持續(xù)組在攻擊預(yù)謀、攻擊目的、攻擊動機(jī)、攻擊地點、攻擊后果方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，支持林勇等[5]的研究結(jié)果。本研究顯示，以人格改變?yōu)橹饕卣鞯某掷m(xù)組的攻擊行為是有計劃、有預(yù)謀、有現(xiàn)實動機(jī)、以報復(fù)為攻擊目的的暴力行為，且攻擊后果嚴(yán)重，重傷或致死居多，這類患者危害性很大，也是目前司法及精神醫(yī)學(xué)界防治的重點和難點。以精神病性癥狀為主要特征的發(fā)作組的擊行為具有突然性、短暫性、反復(fù)性，攻擊地點具有隨機(jī)性，動機(jī)多為病理性，無預(yù)謀、無明確目的者居多。因此，由于發(fā)作性患者的攻擊行為與其精神病性癥狀密切相關(guān)，只有積極控制患者精神病性癥狀，才能有效控制或減少攻擊行為的發(fā)生。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，本組患者實施攻擊行為多在夜間發(fā)生，攻擊工具多為隨手可得的物品，攻擊對象多為病友，這與精神分裂癥患者攻擊多指向家人等關(guān)系親密者有所不同。持續(xù)性精神障礙患者，思維粘滯，靈活性差，容易沖動、記恨，所以往往攻擊身邊接觸較密切的人[6]。

本研究中，患者攻擊行為的再次發(fā)生率高，攻擊2次以上達(dá)90.28%，且86.11%為暴力行為，其中有28例屬院外將人攻擊致死或致殘后行司法鑒定為無責(zé)任能力進(jìn)行住院治療，住院期間仍多次發(fā)生攻擊行為，充分體現(xiàn)了癲癇患者人格改變的仇恨性、爆發(fā)性、殘暴性等特點。發(fā)作性患者實施攻擊行為前多無攻擊預(yù)謀、攻擊對象多臨時確定，即不像正常人攻擊那樣選擇有利的時間、地點，有目標(biāo)指向性地攻擊，因此危險性極大。Kaplan等[7]指出，癲癇所致人格改變患者缺少穩(wěn)定的個性結(jié)構(gòu)，具有不成熟、好沖動的特點，多表現(xiàn)為敏感多疑、易激惹，且出手兇狠[8]。

目前，關(guān)于攻擊行為的精神病理學(xué)機(jī)制尚不清楚。有學(xué)者認(rèn)為，癲癇發(fā)作時出現(xiàn)攻擊行為可能是由于發(fā)作期患者出現(xiàn)的恐懼心理所致，或可能是對一些來自外界的制約性行為的反應(yīng)[9]。精神病性癥狀及人格改變可能是導(dǎo)致癲癇患者攻擊行為的主要原因[5]。患者最大的危險是患者處于意識障礙狀態(tài)下[10]，在恐怖性幻覺、錯覺及繼發(fā)性妄想的支配下發(fā)生自傷、傷人、毀物的暴力行為。從臨床資料特點看，患者以癲癇大發(fā)作為主要發(fā)作形式，由于長期反復(fù)癲癇大發(fā)作對患者大腦的破壞，導(dǎo)致患者辨別是非、控制情緒的能力明顯受損。

癲癇所致精神障礙患者大部分是癲癇大發(fā)作引起，因此對癲癇大發(fā)作的早期正規(guī)系統(tǒng)治療對于防止精神障礙發(fā)生十分重要[11]。由于患者實施攻擊行為多在夜間發(fā)生，攻擊工具多為隨手可得的物品，攻擊對象多為病友，因此，應(yīng)加強(qiáng)病房危險物品檢查，重點監(jiān)護(hù)癲癇患者，專人專室看管，加強(qiáng)夜間查房，對于廁所、澡堂等隱蔽場所加強(qiáng)巡視，防患于未然。癲癇患者對一些誘因特別敏感，如便秘、睡眠不佳、空氣悶熱、強(qiáng)聲光刺激、突然停服抗癲癇藥等容易誘發(fā)精神障礙，故要采取及時果斷的措施，減輕誘發(fā)因素的影響，認(rèn)真執(zhí)行藥物治療要求和護(hù)理常規(guī)，督促服藥，密切觀察藥物不良反應(yīng)。

本研究結(jié)果表明，根據(jù)患者病情發(fā)作的不同時期以及攻擊行為特點，采取不同的護(hù)理措施，均獲得滿意的效果，但持續(xù)組的總體療效及攻擊行為的控制效果均顯著差于發(fā)作組，提示以人格改或智能減退為特征的癲癇患者無論藥物治療還是心理行為干預(yù)療效均比短暫發(fā)作性的癲癇患者要差，治療時間更長。因此，護(hù)理干預(yù)要有足夠的耐心和毅力。與此同時，護(hù)理人員要掌握與患者的溝通技巧，發(fā)揮語言在心理護(hù)理中的積極作用，避免因工作人員語言過失或不良舉止造成患者的強(qiáng)烈反應(yīng)。癲癇患者由于人格變得急躁、贅述、易激惹、要求多，護(hù)理人員要從同情、關(guān)心的角度出發(fā)，對于癲癇患者的敘述及不合理要求，不流露輕視或厭煩情緒，不強(qiáng)迫患者做不愿做的事情[10]，并經(jīng)常與其家屬聯(lián)系，取得患者家人的支持。這樣不僅可提高治療效果、預(yù)防反復(fù)發(fā)作，還能增強(qiáng)患者的生活信心，提高其生活質(zhì)量。

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