電子結腸鏡下大腸息肉高頻電凝電切術實施臨床路徑對醫藥費用控制的效果評估

龐家蓮，蒙光義（廣西玉林市第一人民醫院，廣西玉林 537000）

目前，醫院管理普遍面臨著醫藥費用快速攀升、醫療質量隱患多、醫患關系緊張等問題和難題。臨床路徑正是基于目前不正常的醫療現象應運而生，其理念就是以程序化的診療流程，規范某種特定疾病的診療全過程[1]。其是一種新興的臨床診療規范化管理方式，是現代醫院管理的發展趨勢[2]。作為一種既能貫徹持續質量改進又能節約資源的標準化治療模式，臨床路徑為醫院的質量管理提供了一種切實可行的管理手段，有利于醫療資源的合理配置，有利于持續提高醫療服務質量[3]。而目前國內關于臨床路徑在治療大腸息肉中應用的研究報道甚少，故本文擬對實施大腸息肉手術臨床路徑對醫藥費用的控制效果進行探討，為實施臨床路徑管理提供循證醫學證據，以利于臨床路徑在大腸息肉中應用的深入開展。

1 資料與方法

1.1 資料來源

對我院消化內科2010－2011年住院期間治療的大腸息肉（第一診斷符合ICD-10：D12.6/D12.8/K62.1/K63.5，以及第二診斷在患者住院治療期間不影響臨床路徑實施）患者共121例作為研究對象[4]。將患者隨機分為2組，一組實施臨床路徑管理即采用臨床路徑進行治療和護理（臨床路徑組）69例，其中男性39例，女性30例，平均年齡51.86歲；另一組實施非臨床路徑管理即采用傳統的治療方案及護理（非臨床路徑組）52例，其中男性27例，女性25例，平均年齡51.09歲。2組一般情況差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。筆者就其實施臨床路徑管理和非臨床路徑管理對醫藥費用的控制進行科學、客觀地比較分析。

1.2 研究方法

設計以電子結腸鏡下大腸息肉高頻電凝電切術為中心的臨床路徑，控制臨床路徑變異和醫療流程接點。對納入臨床路徑管理的69例和非臨床路徑管理的52例患者，通過醫院信息系統提取相關數據，對其住院總費用、檢查費用、藥品費用、手術費用以及住院時間和住院床日費用等進行統計分析。其中，住院總費用＝檢查費用+藥品費用+手術費用+診療護理費用和其他耗材費用等（即患者住院期間所產生的醫藥費用總和）；檢查費用＝患者住院期間用于診斷和治療所需的各項檢查項目的費用之和（即各種常規和血液生化檢查、電子結腸鏡檢查等費用之和）；藥品費用＝患者住院期間用于預防和治療疾病所使用各種藥品的費用之和；手術費用＝用于切除患者大腸息肉的各種手術所需要繳納的費用（如高頻電凝電切術、活檢鉗切術等費用）。采用本院質控科設計的“接受臨床路徑與單病種質控服務住院患者的體檢與感受調查表”對患者出院當天和出院1個月內的滿意度進行調查。2組數據采用統計學軟件SPSS 13.0進行分析，結果以±s表示，采用t檢驗和χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果與分析

2.1 電子結腸鏡下大腸息肉高頻電凝電切術情況

2組患者相關費用比較見表1。

表1 2組患者相關費用比較（±s ，元）Tab 1 Comparison of the related expenses between 2 groups（±s， yuan）

表1 2組患者相關費用比較（±s ，元）Tab 1 Comparison of the related expenses between 2 groups（±s， yuan）

組別臨床路徑組非臨床路徑組P值例數/n 69 52住院總費用3871.26±802.30 4384.38±1040.36 0.028檢查費用1360.38±232.54 1427.34±272.87 0.287藥品費用344.61±105.13 526.95±162.40 0.000手術費用412.64±73.46 496.78±133.70 0.013

由表1可見，2組患者檢查費用比較差異無統計學意義（P＞0.05）；與非臨床路徑組比較，臨床路徑組住院總費用和手術費用分別減少了513.18元和84.14元，2組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；2組藥品費用比較差異也有統計學意義（P＜0.01），臨床路徑組減少了182.34元。

2.2 平均住院時間和住院床日費用情況

2組患者平均住院時間和住院床日費用比較見表2。

由表2可見，與非臨床路徑組比較，臨床路徑組平均住院時間和住院床日費用均明顯減少（P＜0.01），分別減少了1.98 d和19.45元。可見，實施臨床路徑管理后，提高了醫護人員的工作效率，減少了患者的住院時間。

2.3 臨床路徑對患者滿意度的影響

2組患者滿意度比較見表3。

由表3可見，患者及家屬對醫院實施大腸息肉電子纖維鏡下高頻電凝電切術臨床路徑的滿意度明顯提高（P＜0.01），臨床路徑組的滿意度比非臨床路徑組提高了9.4%。由此可見，醫療質量和服務質量得到了較大的提高和患者的認可，大腸息肉診療和護理實施臨床路徑管理值得進一步推廣和應用。

表2 2組患者平均住院時間和住院床日費用比較Tab 2 Comparison of average hospitalization duration and daily bed costbetween 2 groups

表3 2組患者滿意度比較Tab 3 Comparison of patient’s satisfactory degree between 2 groups

2.4 并發癥

電子結腸鏡下大腸息肉高頻電凝電切術最常見的并發癥是出血和穿孔。筆者的研究顯示，臨床路徑組有1例出現術后并發癥，為手術創口遲發性出血，并發癥發生率為1.45%。非臨床路徑組沒有手術創面遲發性出血、腸穿孔和感染等其他嚴重的并發癥發生。

3 討論

大腸息肉是指結腸和直腸黏膜表面突向腸腔的隆起物，是消化道的常見病，2/3生長在直腸和乙狀結腸，分為非瘤性息肉和腺瘤性息肉，是大腸癌的癌前病變[5，6]。息肉患者年齡越大，癌變率越高。一旦發現息肉應及早切除，對防止大腸癌發生具有重要作用。盡管目前經內鏡下治療大腸息肉的方法很多，但高頻電凝電切術比其他方法摘除息肉更徹底，摘除后可將息肉回收全瘤送檢，具有安全、可靠、治療簡單便捷、費用低廉等優點，適合在基層醫院開展[7]。

我院實施的治療大腸息肉臨床路徑是依據《臨床診療指南-消化系統疾病分冊》、《實用內科學》（第12版）、《消化內鏡學》（第2版）等國內、外臨床診療指南和衛生部《臨床路徑管理指導原則》，經過本院科室全體醫師的反復討論修訂后，再經過具有副高職稱資格以上的醫師審核評價后實施的。

筆者的研究結果顯示，實施臨床路徑管理和控制后，患者的住院總費用、藥品費用和手術費用均有顯著性降低（P＜0.05或P＜0.01）。其中藥品費用降幅最大，下降了34.60%，主要是控制不合理用藥使得藥品費用大幅度下降。因此，醫療機構可以制定適合本單位的臨床路徑基本藥物使用規范和臨床路徑藥品應用指南[8]。盡管檢查費用無明顯下降，但由于住院總費用的降低，明顯減輕了患者的經濟負擔，一定程度上緩解了“看病難、看病貴”的問題。同時，患者的平均住院時間縮短了1.98 d，患者滿意度提高了9.4%，說明大腸息肉結腸鏡高頻電凝電切術臨床路徑的實施有利于該病的規范化治療，可顯著縮短患者住院時間，減少住院費用，提高患者和家屬的滿意度以及醫護人員的工作效率。由此可見，實施臨床路徑管理控制后，患者的醫藥費用得到了良好地控制，體現了實施臨床路徑對控制醫藥費用和資源的重要性，值得進一步推廣應用。

臨床路徑組和非臨床路徑組的檢查費用分別為（1 360.38±232.54）元和（1 427.34±272.87）元，分別占住院總費用35.14%和32.55%，2組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。其原因是2組患者入院后必須完善的檢查項目基本相同，如三大常規、心電圖、腹部超聲和胸片等，以及手術治療所必需的電子結腸鏡檢查項目也相同，所以2組的檢查費用基本相同。臨床路徑組的住院總費用下降了513.18元，降幅達11.70%，主要是藥品費用和手術費用明顯降低，達到了預期控制目標，從而為“看病貴”解決了技術性難題。而手術費用的降低，有效地控制了醫療耗材的不合理使用，節約了醫療成本，還可以控制不合理用藥，既體現了醫療技術服務價值的提高，又約束了不規范醫療行為，符合目前醫療改革的指導方針和政策。

國內、外報道高頻電凝電切術治療過程中可有出血、穿孔、感染、腹痛及息肉電凝綜合征等并發癥，其發生率分別為0.3%～6.1%、0.32%、4.4%及0.5%～1.2%[9]。筆者的研究顯示，僅有1例臨床路徑組的患者發生手術創口遲發性出血，非臨床路徑組沒有其他嚴重并發癥發生。因此，實施臨床路徑的電切術用于大腸息肉患者的治療安全、有效，對于改善臨床效果、提高患者生活質量具有重大意義。

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