用藥物經濟學方法評價我院抗菌藥物治療痛風是否合理

張春霞，潘 群，祝亞文，冉 婧（武漢市武昌醫院，武漢 430063）

痛風是由于遺傳性或獲得性病因導致嘌呤代謝障礙和血清尿酸持續升高所引起的疾病。痛風性關節炎急性發作時，關節局部的紅、腫、熱、痛系由尿酸鹽沉積造成的無菌性炎癥[1]。因此，從作用機制上看，使用抗生素治療并無作用；而且歐、美及《中國痛風診療指南》均未提及用抗菌藥物治療痛風。但我院仍有醫師以臨床實際效果好為由堅持用抗菌藥物治療痛風。筆者運用藥物經濟學（PE）方法對治療痛風的4種方案進行分析，以評價我院使用抗菌藥物治療痛風是否合理。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于我院醫院信息系統（HIS），調出2009－2011年主要診斷為痛風的住院患者，通過Excel對相關數據進行統計分析，最終篩選出182例，其中男性154例，女性28例，年齡30～92歲，平均62.6歲。納入的條件為：排除伴有呼吸系統感染及其他需抗菌藥物治療的感染患者，使用抗菌藥物組排除聯合用藥者。最后入選結果為：應用青霉素（華北制藥股份有限公司生產，規格：400萬U/支，價格：1.79元/支）36例（A組）；哌拉西林鈉/舒巴坦鈉（山東瑞陽制藥有限公司生產，規格：2.5 g/支，價格：36.26元/支；四川制藥制劑有限公司生產，規格：1.25 g/支，價格：23.55元/支）46例（B組）；克林霉素（武漢大安制藥有限公司生產，規格：0.6 g/支，價格：22.14元/支；北京利祥制藥有限公司生產，規格：0.3 g/支，價格：15.64元/支）38例（C組）；無抗菌藥物62例（D組）。

1.2 治療方案

治療方案分為4組，在以非類固醇抗炎藥、促進尿酸排泄藥、堿化尿液等作痛風治療及相關并發癥治療的基礎上，另外分別給予青霉素（A組）：400萬U～800萬U，分1～2次給藥；哌拉西林鈉/舒巴坦鈉（B組）：2.5～5.0 g，分1～2次給藥；克林霉素（C組）：0.6～1.2 g，分1～2次給藥；不用抗菌藥物（D組）。

1.3 評價角度

為促進我院藥物合理使用，筆者擬從“醫?！备顿M方角度對我院痛風治療使用抗菌藥物情況進行評價。

1.4 成本確定

成本是指某一特定方案或藥物治療所消耗的資源價值的總和，包括直接費用（如藥費、診療費、檢查費等）、間接成本（因病誤工而損失的工資、照顧費用等）和隱性成本（目前暫無法用金錢來確定）[2]。痛風發作時，患者的第一訴求是減輕疼痛。為了反映不同治療方案對減輕患者疼痛的效果，結合痛風的發病特點，筆者以72 h后的效果為判定是否有效的依據。而72 h內與痛風相關的檢查費、診療費、床位費基本上是個定值，所以本研究只考慮患者住院前3 d直接成本中的藥品費用，即抗菌藥物與其他藥品的總藥費。

1.5 療效評價

療效評價在藥物治療72 h后進行，參照《中醫病證診斷療效標準》[3]，依據病歷記載的患者主訴及醫師診斷內容確定。將療效分為顯效：疼痛消失，患處紅、腫、熱幾乎恢復至發病前；好轉：治療后疼痛明顯減輕，患處癥狀未完全消失；無效：用藥治療72 h后疼痛無改善或加重。顯效與好轉均為有效。

1.6 統計學方法

采用SPSS 12.0軟件包進行數據統計處理，計數指標采用χ2檢驗；藥費數據以±s表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果與分析

2.1 療效分析

不同方案治療結果及一般情況見表1。

由表1可見，入選病歷都伴有并發癥，組間病例平均年齡比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。從整個患者性別比較來看，男性明顯多于女性，男女比例為5.5∶1，女性患者多在50歲以上。4組有效率差異有統計學意義（P＜0.01），不使用抗菌藥物組有更好的療效。

2.2 治療成本分析

不同方案治療成本情況見表2。

由表2可見，與A、B、C組總藥費比較，D組的成本低而且效果好，說明D組治療方案為優勢方案[4]。痛風常伴有高血壓、高脂血癥、糖尿病、腎病等多種并發癥，這些因素可能對分析結果有影響，因此筆者對患者住院前3 d除抗菌藥物費外的其他藥費進行統計分析。結果得出D組與A、B組比較差異無統計學意義（P＞0.05），說明A、B、D組其他藥費對總藥費成本分析結果影響差異無統計學意義；但是D組與C組比較差異有統計學意義（P＜0.01），說明C組其他藥費成本也較高，提示使用抗菌藥物有可能會增加用藥成本。綜合以上結果，從“醫?！备顿M方角度來看，我院使用抗菌藥治療痛風不合理。

表1 4種治療方案的療效比較Tab 1 Comparison of therapeutic efficacies among 4 therapeutic schemes

表2 4種治療方案的成本統計Tab 2 Costof 4 therapeutic schemes

2.3 敏感度分析

進行分析評價時，會有很多難以控制的因素對分析結果造成影響，所以需進行敏感度分析[5]。對本研究影響最大的因素是藥價的變動。2009－2011年，本研究所提及的抗菌藥物均未調價，所以對本研究結果無影響。即使藥價有所變動，未使用抗菌藥物的D組較其他組成本仍然最低，在效果也具優勢的情況下，D組仍為優勢方案。

3 討論

痛風患者男性明顯多于女性，可能是因為男性喜歡飲酒，喜食含嘌呤高的食物，致使體內尿酸增加，排出量減少就會形成結晶[6]；女性少見痛風是因為女性體內的雌激素能對抗尿酸鹽結晶沉淀，且雌激素可促進尿酸排出體外。絕經后由于體內雌激素水平急劇下降，所以女性多在更年期停經之后發病[7]。

本研究結果提示，使用抗菌藥物有可能會增加用藥成本，這可能與抗菌藥物的不良反應有關系。眾所周知，每種抗菌藥物對人體均有不同程度的傷害。本研究中，使用克林霉素（C組）較青霉素（A組）、哌拉西林鈉/舒巴坦鈉（B組）可能產生了更深、更廣的不良反應。

PE出現于20世紀80年代，可稱為評定藥物治療成本的科學，它是一門評價科學，也是改善臨床用藥和醫療決策的信息基礎。其研究目的在于合理用藥，選擇最佳治療方案，減少藥源性疾病和藥品不良反應的發生，獲得最大的社會效益[8]。1993年，澳大利亞衛生部將PE評價作為藥品定價和費用補償的正式程序[9]。此后，PE在藥品定價和費用控制中的作用引起越來越多的關注，成為完善定價和費用補償機制最值得重視的選擇。而在我國，PE尚處于發展的早期階段，PE評價的使用還比較少。隨著我國醫療改革的深入進行，“醫?！敝Ц斗绞礁母镆咽羌谙疑??！夺t藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》中提到，“改革醫療保險支付方式，大力推行按人頭付費、按病種付費、總額預付。積極探索建立醫保經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制?！庇纱丝梢?，未來醫院若想順利得到“醫保”支付款，必須保證合理用藥，而PE評價則是最有力的評價體系。

利用PE方法評價使用抗菌藥物治療痛風是否合理在我院尚屬首次。臨床藥師將評價結果提交醫院醫務及質量部門，相關部門非常重視，并將結果在全院處方及醫囑點評會上宣讀。臨床藥師調查之后1個月住院患者痛風的治療情況，發現在無抗菌藥物使用指征的情況下，無一例再使用抗菌藥物。筆者計劃將PE方法運用到抗生素分級管理目錄的調整、醫院基本藥品的選擇、臨床用藥合理性的評價等方面，以促進我院用藥經濟、合理。

[1]林穎達，朱小霞，薛 愉，等.痛風研究進展[J].內科理論與實踐，2011，6（5）：379.

[2]蔣 云，周麗芳.3種藥物治療兒童支氣管肺炎的成本-效果分析[J].中國藥房，2007，18（11）：813.

[3]國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[S].南京：南京大學出版社，1994：30-31.

[4]李明暉，李洪超，馬愛霞.我國藥物經濟學評價研究的現狀、問題及建議[J].中國藥房，2008，19（11）：801.

[5]胡善聯.敏感度分析[J].衛生經濟研究，2000（1）：36.

[6]樊培新.深圳地區痛風的流行病學調查[J].中國誤診學雜志，2008，8（31）：7 807.

[7]史麗璞，竇麗芳，李 云.男性與女性痛風對比研究[J].中國微生態學雜志，2005，17（3）：226.

[8]張 煒，張秀榮.藥物經濟學評價方法在臨床藥學中的應用[J].沈陽藥科大學學報，2000，17（4）：298.

[9]蔣虹麗，陳 文，應曉華，等.澳大利亞和英國藥物經濟學研究的經驗借鑒[J].中國處方藥，2006，49（4）：18.