NIHSS預測幕上自發(fā)性腦出血早期血腫擴大的臨床研究

唐煜明,高 陽

(1.江蘇省濱海縣中醫(yī)院,江蘇濱海,224500;2.江蘇省鹽城市一院神經內科,江蘇鹽城,224001)

腦出血是神經內科常見急癥,雖然僅占腦卒中的10%～30%,但預后遠較缺血性卒中差,發(fā)病1月內的死亡率為40%,50%患者在發(fā)病1年內死亡[1-2]。腦出血早期血腫擴大(hematoma expansion,HE)是腦出血常見的并發(fā)癥,在起病3h內發(fā)生率較高,約為18%～38%,12%的腦出血患者在發(fā)病3～24 h出現(xiàn)HE[3]。研究發(fā)現(xiàn)早期HE可促使患者神經功能惡化,是腦出血患者死亡或預后不良的獨立預測因素[4]。如臨床醫(yī)師能夠有效地預測腦出血后HE,可盡早采取防治措施,減少HE的發(fā)生,改善患者預后。

美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)是目前神經科臨床廣泛應用的評估患者神經功能缺損程度的評分量表,簡便易于操作。經過適當?shù)挠柧?非神經專科醫(yī)師可與神經科醫(yī)師一樣對腦卒中患者進行準確的NIHSS評分[5]。為了評估NIHSS評分對早期HE的預測作用,本研究對我院幕上自發(fā)性腦出血患者進行了回顧性系列研究。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2010年01月～2012年5月在住院的確診為幕上自發(fā)性腦出血的所有患者。納入標準:①初次發(fā)病,或以往有腦卒中史但后遺癥不影響本次神經功能評分(mRS≤1分);②符合全國第四屆腦血管病學術會議制定的腦出血診斷標準[6],頭顱CT證實為幕上腦實質出血,伴或不伴腦室出血;③發(fā)病6 h內行初次頭顱CT檢查;④發(fā)病24～48 h復查頭顱CT,或患者發(fā)病24 h內復查CT已顯示血腫擴大。

排除標準:①發(fā)病6 h以后就診的患者;②腦出血部位在小腦幕以下者;③發(fā)病前使用抗血小板藥、抗凝劑或他汀類藥物者;④腦出血繼發(fā)于外傷、腫瘤、血管畸形或梗死后出血;⑤有凝血功能障礙者;⑥第2次頭顱CT檢查前接受手術治療患者;⑦合并嚴重心、肺、肝、腎等其他系統(tǒng)疾病,或合并嚴重精神病、癡呆影響NIHSS評分者。

1.2 研究方法

查閱住院病歷,記錄患者的性別、年齡和臨床相關信息,包括既往病史、煙酒嗜好、入院前病程、入院時血壓、入院時NIHSS評分。調閱患者頭顱CT影像,請高年資專業(yè)醫(yī)師盲法閱片,確定腦出血部位、有無腦室出血,同時采用經典的ABC/2公式計算腦實質內出血量[7]:血腫體積(mL)=長×寬×層數(shù)/2(層厚為1 cm),腦室內出血量不予計算。

1.3 患者分組及研究內容

基于以往研究,將血腫擴大定義為復查CT顯示的血腫體積較初次CT的血腫體積增加≥33%或≥12.5 mL[8-9]。根據(jù)復查CT提示的血腫情況,將患者分為血腫擴大組(HE組)和無血腫擴大組(NHE組)。評估人口學數(shù)據(jù)及上述記錄的臨床資料與血腫擴大的關系。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析。連續(xù)性數(shù)值變量以均數(shù)+標準差表示,分類變量以百分率表示。首先對HE組和NHE組間的全部變量進行單因素分析,數(shù)值變量比較采用t檢驗,分類變量比較采用Fisher精確檢驗。將與HE相關的變量(P<0.05)納入多因素回歸分析模型(血腫擴大為因變量,臨床納入資料為自變量),分析HE的獨立預測因素,并計算比值比(odds ratio,OR)和95%可信區(qū)間(95%CI)。采用spearman rho相關分析評估NIHSS相關的臨床因素。描繪NIHSS預測HE的受試者操作特征(ROC)曲線,計算曲線下面積(AUC),根據(jù)約登指數(shù)篩選最佳陽性分割值(cutoff值)。

2 結 果

2.1 一般資料

共納入患者86例,其中男57例,女29例,年齡42～83歲,平均(61.7+9.6)歲。其中血腫擴大組14例,無血腫擴大組72例,早期HE的發(fā)生率為16.3%。兩組患者的性別、年齡、既往史和入院前病程見表1,統(tǒng)計結果顯示HE組和NHE組間的基線資料無顯著性差異(P>0.05)。(注:P值為兩組間各基線資料的Fisher精確檢驗或t檢驗結果)

2.2 入院時各臨床資料與血腫擴大的關系

HE組患者收縮壓(SBP)范圍為167～220 mmHg,舒張壓(DBP)范圍為90～130 mmHg;NHE組SBP為110～208 mmHg,DBP為60～140 mmHg。

入院時HE組NIHSS評分介于 4～16分,其中≤5分 2例(14.3%),6～10分 6例(42.85%),≥11分6例(42.85%);NHE組NIHSS評分為0～11分,其中 ≤5分 48例(66.7%),6～10分20例(27.8%),≥11分 4例(5.5%)。

表1 腦出血患者的基線資料

無論是HE組還是NHE組,腦出血均主要位于基底節(jié)區(qū),其次為丘腦;HE患者有4例(28.6%)出血破入腦室,而NHE組僅有15.3%(11例);根據(jù)初次頭顱CT結果,HE組血腫體積范圍為10～30 mL,NHE組則介于3～30 mL。

單因素分析顯示HE組的SBP水平、DBP水平、NIHSS評分和血腫體積均顯著高于NHE組,P<0.01,見表2,腦出血部位及出血破入腦室與血腫擴大無顯著相關,P>0.05,見表2。

表2 腦出血患者入院時的臨床資料

2.3 血腫擴大的獨立預測因素分析

將2.2結果中具有統(tǒng)計學意義的預測因素(SBP、DBP、NIHSS、血腫體積)納入多因素 Logistic回歸分析,結果提示入院時NIHSS評分和SBP水平為早期血腫擴大的獨立預測因素,P<0.05,見表3。同時應用spearman rho相關分析判斷NIHSS與其他HE預測因素的相關性,發(fā)現(xiàn)NIHSS與血腫體積顯著正相關(相關系數(shù)為0.681,P<0.01),見表4。

表3 血腫擴大相關因素的多因素回歸分析

表4 NIHSS與其他血腫擴大預測因素的相關性

2.4 NIHSS預測血腫擴大的ROC曲線結果

NIHSS預測血腫擴大的ROC曲線如圖1所示,AUC為0.817(95%CI 0.701-0.934),提示NIHSS預測HE有一定準確性。NIHSS 6分為最佳陽性分割值,預測HE的敏感性及特異性分別為85.7%和66.7%,而NIHSS≥11分時預測HE的敏感性及特異性分別為57.1%和94.4%。

圖1 NIHSS預測血腫擴大的ROC曲線

3 討 論

腦出血血腫擴大的判定尚無統(tǒng)一標準,常用的指標包括:第2次CT血腫體積增加≥33%,CT顯示血腫擴大≥12.5 mL,血腫擴大≥6 mL。有研究將血腫擴大≥33%或≥12.5 mL作為評判HE的標準[8-9],也有研究將血腫擴大定義為血腫體積增加≥33%或體積增加≥6 mL[10-11]。本研究采用ABC/2公式計算血腫體積,結果會與實際血腫體積有誤差,尤其計算不規(guī)則形狀出血時偏差更大。研究表明隨著CT掃描層厚的增加,ABC/2法計算出的血腫體積誤差率也逐漸增大。在層厚為5 mm時,比較ABC/2法及計算機體積精確計算法得到的血腫體積,發(fā)現(xiàn)血腫體積<20 mL、20～40 mL和>40 mL時ABC/2法的誤差率分別為9.9%、16.7%和37.1%[12]。本研究中CT掃描的層厚為1 cm,為了減少由于ABC/2法的誤差導致的對HE的誤判,我們選取血腫擴大≥33%或≥12.5 mL作為HE的判定標準。因此本研究HE的發(fā)生率為16.3%,可能會低于部分研究結果。

腦出血早期血腫擴大的機制尚未十分明確,目前認為可能與以下多種因素有關[3]:①腦出血后炎性反應增強或基質金屬蛋白酶(MMP)過表達,導致凝血功能異常;②血腦屏障通透性增加;③顱內壓增高致使局部腦組織變形、損傷;④由于靜脈回流障礙導致動脈充血;⑤血凝塊擴大可機械拉伸周圍動脈和靜脈,從而促使血管破裂。但上述病理生理過程并未得到證實,目前研究較多的仍是臨床因素與血腫擴大的相關性。研究發(fā)現(xiàn),高齡、飲酒過量、肝臟疾病、高血糖、高SBP、血腫體積偏大、低 GCS評分、高 NIHSS評分、抗凝或抗血小板治療以及CTA顯示斑點征均是早期血腫擴大的預測因素。HE相關的實驗室指標包括:IL-6、MMP-9、細胞纖連蛋白(c-FN)、腫瘤壞死因子(TNF)增高,血小板活性降低,纖維蛋白原濃度下降,血肌酐水平增高,低密度脂蛋白降低[3,9,13-15]。

由此可見,HE相關的臨床因素眾多。本研究中我們選擇NIHSS作為主要研究內容,是因為NIHSS在各級醫(yī)院、各類人員(包括醫(yī)師、護士、實習醫(yī)師)均能操作,無需借助檢測儀器或輔助工具,簡便易行。NIHSS包含意識、眼球運動、視野、面神經功能、肢體運動、感覺、共濟運動、失語、構音障礙、忽視癥等多項評估內容,可全面評估患者神經功能損害(尤其是幕上病變)的情況,并顯示出了良好的可靠性和正確性。有研究顯示,經過一定的培訓,不同評分者間的NIHSS評估結果高度一致,相關系數(shù)高達95%;同一評分者在不同時間進行多次評估,結果一致性仍達93%。因此NIHSS是目前神經科臨床及研究中普遍使用的量表,對神經功能損害的敏感性優(yōu)于Glasgow昏迷量表(GCS)、Barthel指數(shù)(BI)、改良 Rankin量表(mRS)等其他神經科常用量表[16-17]。在本研究中,我們同樣采用了NIHSS,試圖探討NIHSS對早期HE的預測作用。

有研究認為NIHSS評分與前循環(huán)腦梗死體積密切相關,本研究亦發(fā)現(xiàn)NIHSS水平與血腫體積呈正相關,因此NIHSS可有效反應幕上病變的腦損傷程度。此外,NIHSS也是腦卒中近期及遠期預后評估的良好指標。入院時NIHSS≤5分患者大多預后良好,而≥14分者常常后遺癥狀嚴重,需要長期護理[16]。Boone等發(fā)現(xiàn)入院時NIHSS評分可預測腦梗死患者住院期間神經功能惡化以及其他系統(tǒng)并發(fā)癥,前者與梗死面積增大、并發(fā)出血、腦水腫、癲癇、腦積水等有關,后者包括尿路感染、肺部感染、充血性心力衰竭、壓瘡、胃腸道出血、深靜脈血栓形成、肺栓塞等,統(tǒng)稱為神經和內科并發(fā)癥(NMC)。入院時NIHSS>5分是前循環(huán)腦梗死患者發(fā)生NMC的獨立預測因素,NMC的發(fā)生率可增加6-8倍[17]。關于NIHSS與腦出血早期HE相關性的報道較少,研究結果僅提示高基線NIHSS水平與HE相關,未探討NIHSS預測HE的最佳界值。本研究顯示入院時高NIHSS評分是早期HE的獨立預測因素,NIHSS≥6分預測HE的敏感性及特異性分別為85.7%和66.7%,NIHSS≥11分時預測HE的特異性高達94.4%,但敏感性有所降低,僅為57.1%。

本研究存在局限性,主要為:①患者初次頭顱CT在入院前完成,入院時的NIHSS評分不能準確代表初次CT檢查時的神經功能損害,可能導致結果偏倚;②本研究為回顧性研究,既往史可能有遺漏;③患者復查CT距離發(fā)病的時間間隔不一,統(tǒng)計分析時未進行相關分組;④本研究為小樣本研究,病例來自同一家醫(yī)院,不能反映不同地區(qū)、不同民族情況,希望能進行大樣本、多中心研究。

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