機械通氣患者腸內營養支持的臨床應用研究

黃業清,翁羨吾,覃英容,甘 斌,謝 橋,羅紅偉,黃向華

(廣西壯族自治區貴港市人民醫院ICU,廣西貴港,537100)

機械通氣是呼吸功能不全患者重要治療方法,內科危重病患者常需接受機械通氣治療。有研究表明[1],機械通氣患者的高代謝反應將造成患者的高能量消耗,其發生率幾乎為100%,營養不良可使患者呼吸肌萎縮,免疫防御能力下降。因此,對內科機械通氣患者提供合理的營養支持具有重要意義[2]。本研究旨在探討機械通氣患者腸內營養支持的臨床應用效果,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年6月～2012年1月期間,本院重癥監護病房的機械通氣患者84例,其中男50例,女34例,年齡33～70歲,平均(58.4±5.1)歲。84例患者中包括:慢性阻塞性肺疾病(COPD)40例;嚴重哮喘6例;重癥肺炎22例;慢性充血性心力衰竭并發呼吸衰竭10例;急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)6例。入選患者均符合以下標準:①呼吸衰竭的診斷標準(動脈血氧分壓 PaO2<60 mmHg,伴或不伴CO2分壓PaCO2>50 mmHg);②行無創通氣或氣管插管/氣管切開有創通氣;③需營養支持(腸內或腸外)。并排除嚴重腹脹、腹瀉或腹腔間室綜合征患者、自主經口間斷進食者。

1.2 方法

1.2.1 分組:84例患者根據不同的營養支持途徑分為腸外營養支持組(PN組,通過中心靜脈途徑)與腸內營養支持組(EN組,通過喂養管經胃腸道途徑),各42例。2組患者的平均年齡、性別比例、病程、基礎疾病等情況差異無統計學意義,具有可比性(P>0.05)。

1.2.2 治療方法:營養輸注方法據我國2006年危重病人營養支持草案。腸內、外營養均采用微泵持續24 h或16 h輸注。腸內營養經鼻胃管輸注,腸外營養以3 L袋形式經頸內靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈輸注,腸內營養者允許間斷較短時間鼻飼藥物或沖洗管道。兩組病人均在積極治療原發病、控制感染、糾正水電解質和酸堿失衡的基礎上給予目標能量104.6～125.5 kJ(25～30 kcal)/(kg·d)、氮 0.20～ 0.25 g/(kg·d)。EN 組根據病人的病情和消化功能情況,第1天給予供給量的1/3,第2天給予1/2,第3～第10天給予全量,經鼻胃管持續滴入。

1.2.3 觀察指標:2組患者均于機械通氣開始當天和治療后第10天觀察:①營養指標:血清總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb);②免疫指標:外周血IgA、IgG、外周血淋巴細胞計數(TLC);③治療期間病情轉歸指標:機械通氣時間、入住ICU時間和28d病死率;④營養相關并發癥發生率。其中,免疫球蛋白的測定方法采用瓊脂糖單向免疫擴散法。

2 結 果

2.1 營養指標變化情況

2組治療后血清各營養指標均較治療前有不同程度改善(P<0.05或P<0.01);EN組治療后TP、ALB、Hb水平均明顯高于PN組治療后(P<0.05),見表1。

表1 2組患者營養支持前后營養指標變化情況(n=42, x±s)

2.2 免疫指標變化情況

由表2可見,EN組和PN組治療后血清IgG、IgA、TLC水平均較治療前明顯升高,經比較差異有統計學意義(P<0.01);EN組治療后各項免疫指標明顯高于PN組治療后,經比較差異有統計學意義(P<0.01)。

表2 2組患者營養支持前后免疫指標變化情況(n=42, x±s)

2.3 機械通氣時間、入住ICU時間及28 d病死率情況

EN組機械通氣時間平均為(5.92±2.78)d,PN組機械通氣時間平均為(9.50±3.8)d,2組比較差異有顯著統計學意義(P<0.01)。EN組死亡2例,病死率為4.76%,PN組死亡6例,病死率為14.3%,2組28 d病死率比較差異無統計學意義(P>0.05)。EN組入住ICU時間平均為(8.82±1.95)d,PN組入住ICU時間平均為(12.67±2.1)d,2組比較差異有顯著統計學意義(P<0.05)。

2.4 營養相關并發癥發生情況

EN組和PN組出現肝功能損害、血糖升高、導管相關感染、上消化道出血的發生率情況詳見表3,其中EN組肝功能損害、血糖升高發生率明顯低于PN組,差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 2組患者營養相關并發癥發生情況[n=42,例(%)]

3 討 論

營養不良作為呼吸衰竭患者常見并發癥,正受到越來越多的關注,國內外文獻報道[3-4],大約60%～80%呼吸衰竭患者合并營養不良,各種類型的機械通氣患者營養不良發生率在60%以上。營養不良可導致呼吸肌功能受損、肺表面活性物質生成減少、呼吸中樞對缺氧的敏感性降低、免疫功能受損、肺水腫、人血白蛋白降低、呼吸道內皮修復功能受損等情況的發生[5]。臨床營養支持可改善患者的營養狀況,從而使呼吸衰竭患者的療程縮短,死亡率下降,預后改善。實施臨床營養的主要目的在于[6],維護細胞的正常代謝、支持組織器官功能、調節免疫系統功能、維護機體生理功能、修復組織器官結構、維持機體內環境的穩定等。

營養支持分為腸外營養和腸內營養2種方法,腸外營養容易引起全身性感染、高血糖等并發癥[7]。腸內營養具有降低高血糖及感染發生率、有效防止腸黏膜萎縮等優點[8]。國內外臨床營養支持治療薈萃分析結果顯示[9],通過中心靜脈途徑進行營養支持與感染性并發癥的增加有關,而接受通過喂養管經胃腸道途徑病人感染的風險比要接受中心靜脈途徑者為低。本研究旨在通過喂養管經胃腸道途徑對機械通氣的患者提供合理的營養支持,促進呼吸功能的恢復,觀察腸內營養是否可改善機械通氣患者預后。結果表明,2組治療后血清各營養指標均較治療前有不同程度改善,EN組治療后TP、ALB、Hb水平均明顯高于PN組治療后。EN組和PN組治療后血清IgG、IgA、TLC水平均較治療前明顯升高,EN組治療后各項免疫指標明顯高于PN組治療后。EN組機械通氣時間、入住ICU時間明顯少于PN,病死率低于PN組。肝功能損害、血糖升高等并發癥發生率明顯低于PN組。綜上所述,機械通氣患者應首選腸內營養,在腸內供給不足或不耐受腸內營養時,可積極給予腸外營養。

[1] 何 群,張 冉,何 濤,等.不同營養支持對老年呼吸機相關性肺炎的影響[J].中華醫院感染學雜志,2011,21(7):1323.

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