腹腔鏡直腸癌根治術的療效及安全性分析

余居殿

(廣西欽州市第一人民醫院普外三科,廣西欽州,535000)

直腸癌多發于老年患者群中,以大便習慣改變、便血等臨床表現為主,治療首選直腸癌根治術。近年來微創手術觀念逐漸深入人心,腹腔鏡直腸癌根治術應用于臨床已非罕見[1]。其創傷小、切口美觀、術后恢復快,已受到患者的青睞,但也有部分醫務人員對于腹腔鏡直腸癌根治術的腫瘤根治性、術后復發率以及術后生活質量和長期生存率提出了質疑[2]。為觀察該術式的療效及不良反應,總結手術技巧及經驗,本研究回顧性分析了本院50例接受腹腔鏡直腸癌根治術患者的臨床資料,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2008年3月～2011年9月收治的直腸癌患者88例,均結合病史及輔助檢查并經術中病理切片確診為直腸癌。排除合并重要臟器嚴重受損,凝血功能障礙以及其他不適宜接受手術治療的患者,術前簽署手術知情同意書,完善術前檢查。將接受腹腔鏡直腸癌根治術的50例患者作為腹腔鏡組,其中男28例,女 22例,年齡23～81歲,中位年齡55歲;腫瘤位于直腸鋸齒線上5cm以上22例,以下28例;病理類型:直腸高分化腺癌11例,中分化腺癌26例,低分化腺癌13例。將接受開腹直腸癌根治術的38例患者作為開腹組,其中男 24例,女 14例,年齡 25～78歲,中位年齡53歲;腫瘤位于直腸鋸齒線上5 cm以上17例,以下21例;病理類型:直腸高分化腺癌8例,中分化腺癌21例,低分化腺癌9例。2組患者性別、年齡、腫瘤部位、病理類型等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 手術方法

腹腔鏡組按全直腸系膜切除術(TME)原則[3],在腹腔鏡下行直腸癌根治術。患者予氣管插管全麻,頭低足高位,由臍上建立氣腹,置入觀察孔,左髂前上棘內側置入操作孔,右側置入主操作孔。觀察腹腔內是否存在癌腫轉移或盆腔種植灶以及腹主動脈區域淋巴結腫大,以判斷手術能否在鏡下進行。主操作孔置入超聲刀,副操作孔置入腸鉗,將小腸推向上腹部,以暴露術野。分離鉗提起乙狀結腸系膜,于右側根部尋得腸系膜下血管以及腹主動脈和髂血管之間的凹陷,由此凹陷處逐步向上游離腸系膜下動脈根部,清掃淋巴結以及脂肪結締組織,完全游離腸系膜下動脈,于根部1 cm左右處鈦夾夾閉后切斷,以此法向外側游離出腸系膜下靜脈后夾閉切斷。牽起腸系膜下動脈,沿Toldt間隙游離乙狀結腸系膜以及部分降結腸系膜至髂嵴水平,外側至腰大肌,游離時注意保護輸尿管以及性腺血管。分離鉗牽起乙狀結腸,自Toldt線進入腰大肌表面筋膜與結腸系膜之間的疏松間隙(Toldt間隙),逐步與內側分離處匯合。游離切斷全部乙狀結腸和部分降結腸系膜與側腹壁之間的粘連帶。由骶直腸筋膜進入直腸下端無血管區,保留肛門患者游離至腫瘤下約2 cm,miles手術患者則分離至肛提肌水平,超聲刀離斷直腸側韌帶,牽開直腸切開直腸前方腹膜返折向下分離至精囊腺,前列腺,女性患者則分離至引導后壁。腹部手術患者撤去氣腹,左下腹行一切口,提出乙狀結腸自中部切斷,遠端關閉,近端造瘺,超聲刀充分游離擬切除腸管,自主操作孔置入切割閉合器切斷直腸。自副操作孔行以切口進腹,遵循無瘤原則保護切口,將腫瘤及近端結腸取出,估計合適剩余結腸長度后離斷,吻合器吻合近端結腸及直腸,蒸餾水沖洗腹腔,查無活動性出血后置入骶前引流管,關閉腹腔。開腹組則采用直腸癌根治術。

1.3 觀察指標

觀察2組患者術中各指標(手術時間、術中出血量、術中并發癥)、腫瘤根治性(腫塊切緣、清掃淋巴結總數)以及術后恢復情況(切口長度、需鎮痛例數、排氣時間、進食時間、下床時間、住院天數)。

2 結 果

2.1 2組術中各指標比較

腹腔鏡組行Dixon術37例,Miles術13例,手術時間123～382 min,平均(211.3±27.1)min,術中出血量37～205 mL,平均(98.5±42.4)mL;開腹組行Dixon術29例,Miles術9例,手術時間119～394 min,平均(203.3±31.2)min,術中出血量53～195 mL,平均(85.4±54.1)mL;2組均無中轉開腹、死亡及吻合口狹窄病例。2組術中各指標差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 2組腫瘤根治性比較

腹腔鏡組平均腫塊切緣為(4.5±1.6)cm,平均清掃淋巴結總數為(13.3±5.1)枚;開腹組平均腫塊切緣為(4.9±1.3)cm,平均清掃淋巴結總數為(14.7±4.8)枚。2組腫瘤根治性方面差異無統計學意義(P>0.05)。腹腔鏡組患者術后病理顯示:直腸系膜淋巴結轉移38例,腸切緣未見癌細胞,根治性令人滿意。

2.3 2組術后恢復情況比較

腹腔鏡組切口長度及需鎮痛患者比例明顯小于開腹組(P<0.05或P<0.01),術后排氣時間、進食時間、下床時間及住院時間明顯短于開腹組(P<0.01)。2組患者均出現1例術后并發吻合口瘺,經保守治療14 d后痊愈。見表1。

表1 2組術后恢復情況比較( x±s)

3 討 論

腹腔鏡直腸癌根治術限于手術難度高、設備貴以及局部解剖復雜、盆腔空間狹小等缺點,發展相對較慢[4-5],但其安全性、可行性以及療效已經受到了美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)的認可。遵循TME原則對于提高手術的腫瘤根治性,降低術后復發率以及提高生存率意義重大,但腹腔鏡直腸癌根治術做到完全遵循TME原則尚存在一定難度[6]。

腹腔鏡手術視野并不存在劣勢,可以從不同角度觀察,且具有局部放大功能,可以清晰準確地在Toldt間隙進行直視下銳性解剖,符合TME原則。腹腔鏡直腸癌可以超聲刀進行游離切斷,止血和切割作用更為顯著。既往由于腹腔鏡手術技術欠成熟,器械落后,學習曲線復雜,導致腹腔鏡手術時間長于開腹手術,且術中出血多。隨著該技術的不斷完善,加上器械的發展,團隊配合的默契,本研究中雖然腹腔鏡組手術時間以及術中出血量仍高于開腹組,但2組之間差異已無統計學意義。

腹腔鏡直腸癌根治術取頭低足高位,重力使得小腸移向頭側,利于暴露術野,且減少對于小腸及周圍組織的損傷,利于術后胃腸道功能恢復,且腹腔鏡具有局部放大功能,可清楚辨認盆腔自主神經,避免損傷,保護了患者術后膀胱功能。另外腹腔鏡手術切口小,術后疼痛可耐受,可早期下床活動,明顯降低術后肺部感染以及腸梗阻的發生,并有效縮短住院時間。本研究顯示腹腔鏡組患者術后恢復情況明顯優于對照組。

已有多中心大樣本的前瞻性隨機對照研究顯示[7-8],腹腔鏡直腸癌根治術與開腹手術相比術中、術后并發癥種類及發生率相似。腹腔鏡手術本身的高碳酸血癥、皮下氣腫以及穿刺并發的血管、胃腸道損傷、氣體栓塞等并發癥只要嚴格遵守手術操作規范,維持適當的氣腹壓力均可有效避免。本研究2組患者均出現1例吻合口瘺,均經保守治療治愈。

腹腔鏡直腸癌根治術符合TME原則,且可以達到足夠的切緣以及清掃淋巴結范圍和數目。本研究中2組患者的腫塊切緣以及清掃淋巴結總數差異無統計學意義,且術后病理報告顯示腸切緣未見癌細胞,根治性令人滿意[9-11]。

綜上所述,腹腔鏡直腸癌根治術療效確切,安全可靠,腫瘤根治性令人滿意,且創傷小、切口美觀、術后恢復快、術后并發癥少,值得推廣應用。但腹腔鏡下嚴格遵循TME原則治療中下段直腸癌仍富有挑戰,需嚴格遵守手術操作規范,積累手術經驗,提高手術技巧,才能推動腹腔鏡直腸癌根治術不斷完善與發展。

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