剖宮產術中腰硬聯合麻醉與硬膜外麻醉的對比研究

李云祥 殷朝新 揭紅英

目前，剖宮產手術在國內各大小醫院均有廣泛開展。因其安全性高、術程快等特點，國內剖宮產率顯著增加。現在廣泛應用的新式剖宮產手術時間短，一般正常情況下術程全長僅約30 min。這就要求麻醉誘導快，效果明顯，肌肉松弛好，對母嬰安全。CSEA是椎管內的一種麻醉方法，麻醉起效快，阻滯完善，肌松良好，且麻醉時間不受限制，不良反應少，可提高麻醉的成功率。目前腰硬聯合麻醉已開始應用于剖宮產手術，并取得一定成效?，F將剖宮產手術中常用的硬膜外麻醉和腰硬聯合麻醉兩種麻醉方法的效果進行簡要對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2011年1月至2011年8月麻醉科40例擬行剖宮產術的單胎足月妊娠產婦，年齡22～36歲，體重54～78 kg，孕周(37.2±1.5)周，術前常規完成血常規、肝腎功能及心電圖，結果均正常，ASAⅠ～Ⅱ級，按照每組20例，隨機分為CEA組和CSEA組。

1.2 治療方法 兩組患者術前準備及用藥相同，均肌內注射阿托品0.5 mg苯巴比妥鈉0.1 g，人手術室后常規監測BP、HR、SPO2、EKG，常規鼻導管吸氧。為預防低血壓的發生，建立有效靜脈通道，輸入乳酸鈉林格液500 ml。所有產婦均取左側臥位經 L2～3或L3～4間隙穿刺，CEA組選用硬膜外穿刺包，硬膜外穿刺成功后，向頭側置管3 cm，先注入2%利多卡因2 ml試驗劑量，5 min后無腰麻跡象，再給予追加劑量5～10 ml。CSEA組用針內針型腰硬聯合穿刺包進行穿刺，硬膜外穿刺成功后插入腰麻穿刺針，見腦脊液流出后在15～20 s內注入0.5%布比卡因2.5 ml，退出腰穿針后硬膜外向頭側置管約3 cm備用，術中麻醉平面若未達到手術要求，則經硬膜外追加2%利多卡因3～5 ml。體表針刺法測定麻醉平面，兩組麻醉平面均控制在T6以下。麻醉期間收縮壓＜90 mm Hg或＜基礎值的30%時視為低血壓，靜脈注射麻黃堿10～15 mg，同時適當加快輸液速度;心率＜55次/min，則給予阿托品0.3～0.5 mg。

1.3 觀測指標及評價標準觀察兩組麻醉誘導時間 由椎管內注藥開始到出現麻醉平面所用的時間。補追加麻藥用量:硬膜外追加麻藥的量。麻醉效果評價:優，為患者無不適，肌肉松弛，手術順利完成;良，患者有輕微不適，需加輔助用藥完成手術;差，有明顯牽拉痛，腹肌緊張，需加局麻藥阻滯完成手術。記錄新生兒第1、5分鐘的Apgar評分。記錄各組低血壓的發生率和惡心、嘔吐、頭痛等不良反應的發生情況。

2 結果

如表1所示，兩組患者一般狀況無統計學差異。如表2所示，CSEA組的麻醉誘導時間明顯快于CEA組(P＜0.05)，補追加麻藥用量亦明顯較CEA組少(P＜0.05)。如表3所示，CSEA組與CEA組相比，兩組新生兒出生后1 min和5 min Apgar評分均＞8分，且差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組低血壓、惡心嘔吐、頭痛等不良反應發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

表1 兩組一般情況比較

表2 兩組麻醉誘導時間、補追加麻藥量及麻醉效果比較

表3 兩組新生兒1、5 min的Apgar評分及不良反應比較

3 討論

在產科，剖宮產手術是一種常見的胎兒娩出手術，而且近年來剖宮產率在各大小醫院均有所增加，在一些醫院甚至可達30% ～50%[1]。連續硬膜外麻醉因為麻醉平面和血壓控制較容易，對胎兒呼吸、循環無抑制曾是國內剖宮產術首選的麻醉方法[2]。但硬膜外麻醉的缺點是對骶神經阻滯不完善，不能完全消除盆腔深部的牽拉反應，且有報道稱阻滯不全發生率可高達25%以上[3]。另外，硬膜外麻醉阻滯所需劑量大，母、嬰相應的血藥濃度也較高。并且在硬膜外麻醉中，麻醉起效較慢，在注入局部麻醉藥后需15～25 min后方可手術。在發生胎兒宮內窘迫，需要急診剖宮產時，在阻滯未完善時即開始手術，給產婦帶來一定痛苦，術中還常出現肌松不佳，也給術者帶來一定困難。

剖宮產術應用腰麻時局部麻醉藥用量小，起效快，鎮痛肌松均較滿意，但麻醉時間受限制，且低血壓、術后頭痛發生率較高。腰硬聯合麻醉作為一種聯合麻醉方法，結合了硬膜外麻醉和腰麻的優點，起效快、效果確切、肌松滿意、阻滯作用完善、局麻藥用藥量小、血漿局麻藥濃度低、毒性發生率低、作用持續、不受時間限制、可行術后鎮痛等優點，可迅速減輕宮縮痛，解除臨產婦的痛苦，減少胎兒宮內窘迫時間。鑒于以上優點，腰硬聯合麻醉已廣泛應用于下肢、下腹及分娩手術中[4-7]。

本組資料顯示CSEA組麻醉誘導時間(1.0±0.6)min，明顯快于CEA組麻醉誘導時間(12.4±7.2)min，而且CSEA組所需的補追加藥量為(3.2±1.7)ml，與CEA組追加藥量(7.6±2.1)ml相比明顯減少。在麻醉效果方面，CSEA組總體麻醉效果優于CEA組(P＜0.05)。而在對于新生兒的影響方面，CSEA組較CEA組未見對新生兒的Apgar評分有影響。說明CSEA對新生兒是比較安全的。有報道稱[8]，CSEA組的低血壓發生率要較CEA組發生率高，而在本組資料中顯示，CSEA組的低血壓發生率及惡心、嘔吐與頭痛的發生率與CEA組相比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

綜上所述，從本文結果來看，在剖宮產手術中CSEA較CEA有較多優越之處。其麻醉誘導時間短，可有效減少胎兒宮內窘迫的時間。骶神經阻滯完善，麻醉效果確切。而且對新生兒的影響及并發癥與CEA相比無差異。因此CSEA可作為剖宮產術中較好的一種麻醉方法。

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[2]張寧平，潘志強.腰硬聯合麻醉在剖宮產術中的應用．臨床合理用藥，2011，4(6):37-38．

[3]郭德生，張愛琴.腰麻-硬膜外聯合麻醉用于急診剖宮產術106例分析．中國誤診學雜志，2008，8(18):4443-4444．

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[5]張永周.腰硬聯合麻醉用于下腹部腹腔鏡手術的麻醉體會．健康必讀雜志，2011，1:14．

[6]郭愛芬，李玉華，王洪巖.腰-硬聯合阻滯麻醉在下肢手術的臨床應用．基層醫學論壇，2008，12(20):664．

[7]呂鳳，楊升春.腰硬聯合麻醉用于無痛分娩的價值．中華腹部疾病雜志，2006，6(9):669．

[8]邵兵，賴朝蓬，黃素清.腰麻硬膜外聯合麻醉在新式剖宮產術中的應用．中國醫師雜志，2001，3(1):33-34．