術前因素對骨關節炎全膝置換術后膝關節屈曲度的影響

馬千里

有研究表明，全膝置換術后至少要達到90°的屈曲度才能滿足日常生活的需要[1]。本研究的目標是評估術前因素對嚴重骨關節炎(OA)全膝置換術后膝關節屈曲度的影響。

1 病例和方法

為進行該項研究，我們選擇了2007年7月至2010年12月期間、術前診斷為骨關節炎、關節功能差(KSS評分低于60分)、內翻畸形、無既往膝關節手術史的病例。所有病例均采用Biomet全膝表面置換假體、采用同樣的外科手術操作，術中不保留后交叉韌帶，假體使用骨水泥固定，不作髕骨置換，作適當的側副韌帶和伸膝裝置的松解，最短隨訪12個月，無再次翻修，無影響膝關節活動度的術后并發癥。

每病例的相對體重用體重指數(BMI)定義，體重指數(kg/m2)=體重(kg)/身高2(m2)。體重指數小于23為正常，超過23定義為肥胖，25至30之間為較肥胖，大于30為極度肥胖。KSS評分系統用于臨床和功能評估。膝關節屈曲度和屈曲攣縮角度使用量角器測量。

以上68個病例行77個全膝置換手術，48例女性，20例男性，術后平均隨訪時間20.4個月(13～41個月)。其中59例行單側全膝置換(32例左側，27例右側)，9例行雙側全膝置換，23例體重指數為正常(34%)，36例肥胖(53%)，6例較肥胖(9%)，極度肥胖3例(4%)。

所有病例均在術前術后做臨床和放射檢查，隨訪時間點分別為術前以及術后3、6、12個月，而后一年隨訪一次。所有病例術后都進行常規物理治療，包括術后6 h被動活動和48 h主動活動。

所有病例均采用SPSS軟件作統計學分析，所有數據采用均數±標準差(±s)表示，樣本均數間比較采用t檢驗，各因素間相關性分析采用直線相關與回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

表1為術前數據。術前膝關節屈曲度男性顯著高于女性(t=2.323，P＜0.05)。體重指數與術前膝關節屈曲度顯著相關(r=0.986，P＜0.01)。體重指數與術前屈曲攣縮也顯著相關(r=0.879，P＜0.05)，但屈曲攣縮與性別無顯著相關(t=0.446，P＞0.05)。術前屈曲度(r=0.962，P ＜0.01)、術前攣縮(r=0.916，P＜0.05)和KSS評分顯著相關。表2為術后屈曲度和屈曲攣縮隨時間變化情況。最末一次隨訪和術前相比，屈曲度有顯著增加(t=0.879，P＜0.05)，屈曲攣縮改善明顯(t=-0.880，P＜0.05)。第一年的隨訪中發現屈曲度的增加、屈曲攣縮的改善均較明顯，第二年及之后更多年的隨訪顯示屈曲度的增加、屈曲攣縮的改善不如第一年顯著。

表1 術前病例情況

最末次隨訪的屈曲度和體重指數相關(r=0.986，P＜0.01)，而屈曲攣縮則與體重指數無明顯相關(r=0.244，P＞0.05)。最末次隨訪的屈曲度、屈曲攣縮與年齡(r=-0.032，P＞0.05)、性別(t=0.372，P＞0.05)無明顯相關，但屈曲度(r=0.907，P＜0.05)和屈曲攣縮(r=0.917，P＜0.05)均與 KSS評分相關。最末次隨訪的膝關節屈曲度與術前屈曲度明顯相關(r=0.994，P ＜0.001)，且較術前顯著改善(t=10.100，P ＜0.01)，但與術前屈曲攣縮無明顯相關(r=-0.877，P＞0.05)，術后屈曲攣縮和術前屈曲攣縮(r=-0.230，P＞0.05)或術前屈曲度(r=-0.719，P＞0.05)無顯著相關。

3 討論

所有病例平均術前膝關節屈曲度為94.6°，屈曲攣縮為8.7°，出院前獲得的屈曲度均不小于75°，隨訪到最后平均膝關節屈曲度為102.9°，屈曲攣縮為0.6°。在術后前12個月的隨訪中，我們發現上述病例的膝關節屈曲度持續明顯增加，屈曲攣縮有明顯減少。這一點在其他人的研究中也有體現，Faris等[2]報道表明“術后一年膝關節屈曲度持續明顯增加，但術后一年和四年的膝關節屈曲度沒有顯著差別。”

所有病例末次隨訪膝關節屈曲度超過90°的，在術前屈曲度已有90°的病例中占92.1%，在術前屈曲度不到90°的病例中占69.4%，但術前屈曲度差的病例術后改善幅度更為明顯，術前屈曲度好的病例(術前屈曲度＞75°)術后得到的改善幅度小于術前屈曲度差的病例(術前屈曲度＜75°)。膝關節僵硬的病例(9例)膝關節屈曲度在術后改善的比膝關節無僵硬的病例幅度大。術后屈曲度改善在單膝關節置換和雙膝關節置換病例中無明顯差別。有研究[3]認為年齡、性別、假體設計、脛骨截骨、側副韌帶松解、交叉韌帶的術前狀況和是否置換髕骨對膝關節屈曲度影響相對較小。

隨訪到最后膝關節伸直度與術后當時所獲得的伸直度無明顯差別，因為伸直度的改善主要通過手術中軟組織的松解和截骨。我們發現，屈曲攣縮在術后的一年中會持續改善。但改善的不如剛手術完到出院這段時間多。鄒世平等[4]在145例人工全膝關節置換的研究中發現術后當時除5例仍殘留5°到8°的屈曲攣縮外，其余140例患者均能完全伸直，但在術后3年的隨訪中屈曲攣縮僅改善到平均1.3°。

4 結論

術前的膝關節屈曲度和體重指數是影響術后膝關節屈曲度的重要因素。術前屈曲度差的膝關節術后屈曲度改善更明顯，術前屈曲度好的膝關節，術后屈曲度改善不多。體重指數大的術后屈曲度小。

TKA術后膝關節活動度是醫生和患者都非常關心的問題，通過對術前因素的研究，有利于醫生更好的掌握手術適應證，更好的了解患者的預后，最大程度的恢復患者術后膝關節功能。

[1]石明國，呂厚山，關振鵬.術前活動對人工全膝關節置換術后功能影響的觀察．中華外科雜志，2006，44(16):1101-5．

[2]Faris PM，Ketting EM，Farris A，et al.Hybrid total knee arthroplasty:13-year survivorship of AGC total knee systems with average 7 years followup．Clin Orthop Relat Res，2008，466(5):1204-9．

[3]Mc Grath MS，Mont MA，Siddiqui JA，et al.Evaluation of a custom device for the treatment of flexion contractures after total knee arthroplasty.Clin Orthop Relat Res，2009，467(6):1485-92．

[4]鄒世平，宋樹春.后穩定型全膝關節置換145例臨床分析．中原醫刊，2006，33(19):44-5．