新式B-Lynch縫合術在剖宮產術中產后出血的臨床療效分析

鐘新麗 郭衛紅

產后出血是指胎兒娩出后24h內陰道流血量超過500 ml，是產科最嚴重的并發癥之一，而剖宮產術的產后出血率高達19.8%[1]。B-lynch縫合術是1997年首次報道的子宮背帶式縫合術，經臨床應用，能有效治療產后出血，避免子宮切除。自2008年我院將B-Lynch縫合術應用于有高危因素產后出血的剖宮產術，并在此治療產后出血的基礎上進行兩次改進，取得了顯著的效果，明顯提高了產科質量，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2008年1月至2010年1月共分娩孕婦11892例，其中剖宮產分娩4810例，選擇有剖宮產術指征患者，術前常規進行產后出血風險評估。隨機選取30例產后出血高危因素剖宮產患者，術中行改良式B-lynch縫合術。我院2010年2月至2011年2月共分娩孕婦6297例，其中剖宮產分娩2910例，以同法隨機選取15例產后出血高危因素剖宮產患者，術中行新式B-lynch縫合術。兩組患者年齡、孕周和孕產次等情況無明顯差異(P＞0.05)，所有患者均采用腰硬聯合麻醉和子宮下段橫切口剖宮產，無子宮和附件合并癥，兩組剖宮產指征無顯著差異(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組手術指征比較

1.2 方法 經采用宮體靜脈應用縮宮素、按摩子宮對癥處理無效，或觀察子宮疲軟直接行B-Lynch縫合術。首先將子宮托出腹腔，行子宮下段橫切口或拆除近期內的子宮下段剖宮產切口縫合，檢查宮腔是否有胎盤碎片殘留，如果有，加以清除。術者兩手加壓按摩子宮，將膀胱反折腹膜下推到宮頸水平。此時整個子宮就會被加壓，一只手在子宮后壁，手指末梢位于宮頸水平，另一只手放至膀胱反折腹膜處。如果加壓后出血停止，就有機會行B-lynch縫合技術。術者站病員右側并用右手操作，在整個縫合過程中，助手要始終保持雙手給子宮加壓的姿勢。

1.2.1 改良術組 ①下推膀胱，用1-0可吸收線自子宮切口下緣3 cm處外距子宮左側壁3 cm處，用薇喬線由外向內進針，穿過宮腔在切口上緣3 cm處穿出，穿出點距離子宮左側緣4 cm。②宮底的縫合:縫線拉至宮底，垂直于子宮距左宮角4 cm處縫合一針，拉出縫線，縫合此一針可以避免子宮收縮后縫線脫落造成腸管套入，引起腸梗阻。③子宮后壁的縫合:在子宮后壁與前壁子宮切口進針的對應部位進針由左向右水平縫合，右側出針點位置相對于距子宮后壁右側緣4 cm.此位置相當于宮骶韌帶處。④宮底的縫合:出針后按照與左側相同的縫合方法，其間繞宮底距右宮角4 cm處，再自子宮后壁向前縫合一針。⑤子宮前壁出針的縫合:將縫線拉至由子宮前壁右側切口上緣3 cm距子宮右側子宮邊緣4 cm處進針入宮腔，再由同側切口下緣3 cm出針。⑥打結:由助手對子宮逐漸加壓，小心拉緊各處縫線，將縫線拉緊、拉勻后打結。使子宮呈縱向壓縮。觀察宮腔內無活動性出血、子宮收縮好轉后關閉子宮切口。

1.2.2 新式術組 ①用1-0薇喬可吸收線，第一針縫在患者宮腔內左側后壁，相當于左側的剖宮產的切口下緣3 cm對應處，穿過子宮后壁在左骶韌帶穿出，穿出點距離子宮左側緣大約4 cm。②第二針:將縫線拉至宮底，垂直于子宮距左宮角4 cm處自子宮后壁向子宮前壁縫合一針，拉出縫線，③第三針:在子宮切口上緣3 cm處自外向宮腔內縫合，穿出點距離子宮左側緣大約4 cm。④第四針:將縫線拉至在子宮切口右上緣3 cm處自宮腔內向外縫合第四針，穿出點距離子宮左側緣大約4 cm。⑤第五針:將縫線拉至宮底，與第二針對應在右宮底垂直于子宮距右宮角4 cm處自子宮前壁向子宮后壁縫合一針，⑥第六針:與第一針對應，在子宮后壁右骶韌帶處縫合穿出，穿出點在患者宮腔內右側宮腔后壁，相當于右側的剖宮產的切口下緣3 cm對應處，距離子宮左側緣大約4 cm。均勻拉緊各針間縫線，打結，此時線結打在了宮腔后壁。觀察宮腔內無活動性出血、子宮收縮好轉后關閉子宮切口。

1.3 出血量計算 術中采用容積法及稱重法:術中出血浸濕的所有敷料、紗布、紗條、紗布墊、手術衣重減去術前初稱重量為出血量，按血液比重1.05 g換算1 ml計算，再用吸引器收集術中出血，術畢清理出的陰道流血量稱重，三者之總和即為術中出血量。

1.4 觀察指標及手術療效判定 觀察了兩組術中出血量、產后出血率及產褥病率的發生，以及術后子宮復舊、腹痛、惡露持續時間、月經恢復時間及經量、再次受孕情況等指標。自實施B-Lynch縫合術結束后開始計時，進行療效評定。①有效:子宮及陰道出血速度＜50 ml/h，子宮漸收縮變硬，生命體征平穩，尿量正常。②無效:子宮及陰道出血速度＞50 ml/h，子宮不收縮，疲軟，生命體征惡化，出現失血的各種并發癥，尿量＜30 ml/h或無尿。

1.5 統計學方法 數據以均數±標準差，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05表示有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組觀察指標的比較 兩組術式術中出血、產后出血的發生率及產褥病率與對照組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。結果見表2。

表2 兩組術中出血、產后出血發生率及產褥病率的比較

2.2 臨床療效 30例經改良B-Lynch縫合術治療后均有效，其中2例前置胎盤縫合后仍有少量活動性出血，給予局部8字縫合后出血停止，新式術組中15例經新式B-Lynch縫合術治療后均有效，有1例因子宮收縮欠佳行雙側子宮動脈結扎術后出血停止，術后無因術時出血多、子宮血液循環不良或術后晚期產后再次大量出血而行剖腹探查或行子宮切除術，病情穩定，無并發癥，均康復出院，術后無晚期并發癥發生。

2.3 術后恢復及隨訪 所有病例術后5 d經腹部B超探測子宮復舊好，術后7 d血性惡露減少，所有產婦均于產后7～10 d痊愈出院。

隨訪1～36個月，隨訪的兩組病例中，改良術組中有1例在出院后14 d發生異常陰道流血，經抗感染、促子宮收縮、止血治療后，流血停止。兩組病例未發現宮腔粘連者、子宮壞死，無一例發生希恩綜合征。全部產婦在剖宮產術后3～9個月，月經恢復正常，周期正常，經量與孕前無差異。改良術組中有2例在分別在術后一年后、兩年后再次妊娠到足月，來院行二次剖宮產術手術中見子宮無明顯異常，子宮表面縫合處縫線已吸收，但可見縫線印，新式組中因隨訪時間短，需繼續隨訪觀察。

3 討論

剖宮產是處理難產和產科并發癥很好的一種手段，隨著剖宮產手術的增加，術中大出血的發生有逐年上升趨勢。對經常規處理難以控制的產后出血往往需行子宮切除術以挽救患者生命，雖能達到止血目的，卻使患者喪失生育功能，對患者身心健康及生存質量造成不良影響[2]。B-Lynch縫合術是由英國Milton Keynes醫院的Dr Christopher B-Lynch于1997年首次報道的一種新的外科手術控制難治性產后出血的縫合方法。適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產后出血、子宮按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者。BLynch縫合術手術操作簡單，易于掌握，需用材料無特殊，僅用可吸收線一根或兩根即可。術中控制出血迅速、安全可靠，術后不用擔心數小時后子宮又會松弛出血，可避免子宮切除。它用于治療子宮收縮乏力性產后出血已取得了一定的臨床效果。

我院自2008年將B-Lynch縫合術應用于剖宮產術中產后出血，將適應證適當放寬，在胎兒娩出后經子宮按摩、宮體注射宮縮劑效果不佳或觀察子宮疲軟時立即實施，手術方法在原手術方法上實施了改良，經典B-Lynch縫合術縫線是由子宮下段前壁繞過宮底直達子宮下段后壁，縫線游離于子宮表面，改良縫線術B-Lynch是在子宮宮底左、右各縫合一針，從而避免了縫線從子宮上滑脫及子宮收縮后形成圈套發生腸管嵌頓、梗阻的可能，而且縫線均不穿透蛻膜層，更有利縫線的吸收，避免發生感染。2010年我們在改良術式的基礎上再次進行了改進，即新式B-lynch縫合術，將兩種術式相比較。兩種術式在產后出血量、產后出血發生率、子宮切除術差異無統計學意義，新式縫合術進針在宮腔內子宮后壁上，只需六針即可完成手術操作，且縫合線經過子宮切口上方，在縫合子宮切口時亦更加容易恢復其解剖組織，手術方法更加簡單、快速及便捷，且止血效果確定。

兩種B-Lynch縫合術均有快速、簡便易行、安全有效、止血效果良好的特點，能有效降低產后出血的發生率，提高產科質量，避免了切除子宮和各種不良妊娠結局的發生，可在臨床實踐中作為保留生育功能的方法之一，新式B-Lynch縫合術操作更加方便，快捷，簡單易學，值得推廣。

[1]潘衛平.B-Lynch縫合術在剖宮產產后出血的臨床療效觀察．中國婦幼保健，2009，24(12):1708-1709．

[2]蕭麗紅，李慧敏，余紅嬌.101例產后出血臨床分析．中國醫藥導報，2007，4(33):151-152．