橈動脈冠狀動脈介入術后彈力帶加壓止血器壓迫時間的探討

成建軍 劉溢思 徐 艷

經橈動脈穿刺行冠狀動脈介入治療(TRI)是一種安全、可行的治療心血管疾病的方法并且已成為冠狀動脈介入診療術的主要路徑之一[1]。與經股動脈入路相比，其具有創傷小、局部出血、血腫少、止血方便且易于護理等優點，同時患者術后不用臥床，恢復快，住院時間短，減少了患者的醫療費用[1－3]。盡管其具有許多優點，TRI仍需要行穿刺處壓迫止血，并且止血的效果直接關系到患者術后康復的進程，處理不當可導致局部出血、血腫、血管閉塞等并發癥，影響患者預后，增加住院費用[1]。研究表明，目前臨床上廣泛使用的彈力帶加壓止血器加壓的松緊度及加壓的時間是影響止血效果的重要因素[1－4]。適時撤除止血器，既能有效止血，又能最大限度地減少患者痛苦，減少相關并發癥。目前TRI術后一般于8～12 h完全撤除止血器，盡管相對于傳統的繃帶止血法，此法具有減少出血并發癥等很多優點，然而研究顯示8～12 h的壓迫仍能造成患者手部腫脹、麻木、疼痛，甚至皮膚破損[1，4－7]。能否在有效止血的前提下，進一步縮短壓迫時間，以減少手部腫脹、皮膚破損等問題，目前尚缺乏相關臨床研究。本研究采用隨機對照研究設計探討針對彈力帶加壓止血器不同壓迫時間的效果，現報道如下。

1 研究對象

隨機選擇于2010年8月～2011年2月收治的經橈動脈穿刺成功的冠脈介入治療患者299例。入選標準:Allen實驗陽性，經橈動脈穿刺成功，凝血功能正常。排除標準:年齡大于80歲，存在抗血小板治療禁忌，存在手部疾患，置管過程中出現動脈損傷或無法送入導絲的情況。入選的299例患者隨機分為兩組，觀察組152例，其中男86例，女66例。平均年齡(57.12±9.23)歲。觀察組147例，男83例，女64例。平均年齡(59.23±10.04)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性?；颊咝g前檢測出凝血時間、凝血酶原時間、激活的部分凝血活酶時間均正常，術中使用肝素量均為100 U/kg。患者的臨床用藥均不受限制，包括低分子肝素，抗血小板藥阿司匹林、氯吡格雷等。

2 研究方法

2.1 止血器壓迫止血方法

2.1.1 手部血管條件觀察 術前做Allen試驗，判斷手部血液循環情況，以免發生手部缺血性損傷或壞死。Allen試驗方法:(1)檢查者用雙手同時用力壓迫患者的橈動脈和尺動脈。(2)囑患者反復用力握拳和展開手掌5～7次至手掌發白。(3)放松對尺動脈的壓迫，繼續壓迫橈動脈，觀察手掌顏色變化。若手掌顏色在10 s內迅速由白變紅或恢復正常，則Allen試驗陽性，表明尺動脈和橈動脈之間存在良好的側支循環，可進行橈動脈穿刺;若10 s內手掌顏色仍然發白，則Allen試驗陰性，表明尺動脈和橈動脈之間側支循環不良，不宜進行橈動脈穿刺[8]。本研究患者術前進行Allen試驗均為陽性。

2.1.2 穿刺局部壓迫止血方法 本研究應用日本瑞翁醫療(ZEON)的彈力帶加壓型(R型)止血器對橈動脈進行壓迫止血。患者取平臥位，導管鞘拔去前確認加壓膠墊中心對準血管穿刺部位，保持從加壓板上面往下壓住加壓膠墊的狀態下，將導管鞘拔去。保持對加壓膠墊的加壓，同時收緊彈力帶到無出血狀態，并確認尺動脈血管的搏動仍然存在，無活動性出血且無肢端變色，患者手無壓迫感與麻痹現象為宜。

2.1.3 止血器壓迫時間的選擇 止血器說明書建議3～4 h后適當放松彈力帶，第2 d早晨完全解除壓迫。臨床應用中發現行介入治療的患者因常規服用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治療，介入治療術中使用肝素劑量不同，加上部分高?；颊呤中g前后需使用肝素抗凝或Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(如欣維寧)治療，所以應按照臨床使用時的具體使用狀況設定適合的壓迫時間[7]。本研究中兩組患者均在術后1 h適度放松彈力帶，放松的量以切口不滲血為準，以后每隔1 h減壓1次。觀察組于術后6 h完全撤除止血器，對照組于術后8 h完全撤除止血器。兩組患者在拔管前均測血壓、心率并記錄，拔管后心電監護2 h，半小時內每15 min測血壓1次，之后每半小時測1次血壓。兩組患者在完全撤除止血器后予美敷加以覆蓋切口。

2.2 評價方法 通過評價兩組手部腫脹程度及術后并發癥來判定止血效果。(1)手部腫脹程度評價標準。與對側手相比體積略有增大或皮膚顏色暗紅，并有痛麻感覺。(2)并發癥評價標準。肢端缺血并發癥:術側肢端出現發紺、皮溫下降、疼痛、麻木、出血點;皮下血腫:本研究以皮下血腫直徑超過2 cm為陽性標準;切口滲血:本研究以滲血紗布重量增加20 g為陽性標準;迷走神經反射:在上述檢查和治療過程中，患者出現面色蒼白、大汗淋漓、頭暈或神志改變，嚴重者可以出現意識喪失，部分患者可感氣促、心悸、極度乏力，表現為心動過緩和低血壓狀態，常伴有打哈氣，血壓低于90/60 mmHg，心率減慢超過20次/min稱為迷走神經反射[3－9]。

2.3 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行分析，計量資料使用平均值±標準差描述，計數資料比較使用χ2檢驗。檢驗水準 α =0.05。

3 結果

3.1 兩組患者術后手部腫脹情況比較(表1)

表1 兩組患者手部腫脹情況比較

3.2 兩組患者術后并發癥發生情況比較(表2)

表2 兩組患者術后并發癥發生情況比較 例(%)

表2顯示，在肢端缺血并發癥發生率方面，觀察組的患者要明顯低于對照組。在皮下血腫、切口滲血、迷走神經反射并發癥發生率上，兩組沒有顯著差異。兩組共有15例患者出現出血點、麻木及手掌溫度明顯下降等肢端缺血并發癥表現，在行減壓后，缺血癥狀逐漸好轉。9例皮下血腫患者中有2例為自發血腫(觀察組和對照組各1例)，另7例患者在術后30 min內訴加壓過緊，醫師減壓后出現皮下血腫，通過重新加壓包扎后血腫逐漸減小或消失(觀察組3例，對照組4例)。

4 討論

魏盟率先于1999年在國內報道了5l例經橈動脈介入治療經驗后，經橈動脈介入治療在我國得到快速普及[10]。盡管大規模臨床試驗，如ACCESS、TEMPURA等臨床研究已經證實經橈動脈介入治療最大的優勢在于血管并發癥相對較少，患者有較好的生活質量，但是橈動脈入路的術后并發癥并不罕見[6，11]，而避免發生術后血管并發癥的關鍵在于合理選擇止血策略[6]。目前臨床廣泛應用的止血策略有兩種，彈力加壓帶止血器及彈力繃帶。眾多臨床研究表明彈力加壓帶止血器的效果要優于彈力繃帶[1，5，7]，原因在于止血器的透明膠墊可直視觀察穿刺點出血情況，壓力可隨時調節，增加患者的舒適度，并利于觀察[1]。而彈力繃帶包扎覆蓋了穿刺點，對局部的壓力難以控制，給術后觀察帶來不便[1]。彈力帶加壓止血器加壓的松緊度及加壓的時間是影響止血效果的重要因素[1－4]。目前臨床普遍于8～12 h完全撤除彈力加壓帶止血器，然而研究顯示，8～12 h的壓迫仍能造成患者手部腫脹、疼痛及皮膚破損等并發癥[1，4－7]。本研究顯示適當縮短彈力帶加壓止血器的加壓時間(縮短為6 h)，可有效止血且減少血管并發癥。

4.1 壓迫止血6 h可降低手部腫脹及肢端缺血發生率 本研究中，兩組患者均出現了手部腫脹及麻木、疼痛、發紺等肢端缺血并發癥。觀察組手部腫脹總發生率為49.34%，對照組總發生率為87.07%。對于肢端缺血并發癥，兩組發生率分別為1.97%及8.16%。分析原因與加壓器壓迫松緊度及加壓時間有關。壓迫過松，達不到止血效果;壓迫過緊，在壓迫橈動脈的同時，也壓迫尺動脈，靜脈血回流受阻而手部腫脹，神經受壓引起麻木和疼痛[1，5，7]。臨床上松緊度以能觸到橈動脈搏動為宜，同時觀察患者手指是否能活動自如，判斷橈神經有無受壓[5]。此外，需定期放松彈力帶。本研究中15例患者有肢端缺血并發癥表現，在行減壓后，缺血癥狀逐漸好轉。在壓迫時間方面，本研究顯示，手部腫脹及缺血并發癥與壓迫時間長短相關。定期放松彈力帶，縮短總壓迫時間可以有效減輕手部腫脹情況。在護理過程中，護士應密切觀察，測量臂圍，并將兩手的臂圍進行對比，定期放松彈力帶。同時可將患者的術側前臂置于胸前，抬高肘關節以下肢體30°～45°，保持腕關節伸直，可有助于手部腫脹的緩解[12]。對于肢端缺血并發癥，護士應掌握對缺血指征的判斷。指端血液循環觀察指標有指體色澤、指溫、指腹張力等[5]。當指體由紅潤變得蒼白或暗紫，指溫下降，指腹張力明顯增高，同時手部腫脹，說明指體靜脈回流障礙，應通知醫師及時調整繃帶松緊度，適當減壓，以既不出現穿刺點滲血又不引起手部血液循環障礙為宜。

4.2 壓迫止血6 h對皮下血腫及切口滲血的影響 本研究中，兩組患者均未出現迷走神經反射并發癥，但均出現皮下血腫及切口滲血的血管并發癥，且兩組發生率無差異。分析原因可能主要有三方面:一是止血器壓迫位置不當，未對準穿刺處。二是肝素化及抗凝藥物影響。盡管本研究中所有患者凝血指標都正常，肝素量均為100 U/kg，但個體在代謝肝素功能上的差異以及術后抗血小板藥物用量的差異可能導致個別患者在術后6 h仍處于易出血狀態。三是手腕部過早活動及過早減壓。本研究中有2例患者由于手腕部過早的活動(術后2 h)而導致切口滲血?；颊叩呐浜鲜怯行е寡獕浩鹊年P鍵，這也再次強調了護士對患者及家屬行術前教育的重要性和必要性，對于依從性差的患者，應反復強調。另外，術后過早進行減壓也是造成術后出血的原因之一。本研究中，有7例患者在術后30 min內主訴加壓過緊，醫師減壓后出現皮下血腫，重新加壓包扎后血腫逐漸減小。針對皮下血腫及切口滲血并發癥，在護理方面，患者回病房后護士應查看穿刺點情況，在每次減壓后觀察穿刺點有無滲血及血腫，嚴禁在術側上肢行靜脈輸液、采血、測血壓等操作。同時，術前及術后向患者強調術側肢體制動6～8 h，24 h內嚴禁加壓，止血器解除后2 d內避免腕關節活動及術側肢體的負重、提拉和旋轉運動，防止再次出血。

本研究表明，對于行橈動脈介入治療的患者，在術后使用彈力帶加壓止血器時，6 h撤除止血器與8 h撤除止血器相比，在減輕手部腫脹及肢端缺血并發癥方面具有優勢(P＜0.05)，而且在皮下血腫及切口滲血并發癥方面沒有差異(P＞0.05)。因此，建議行橈動脈介入治療術后，可以于術后6 h撤除止血器，既可增加患者術后舒適度，減少血管并發癥，又可減輕護理人員的工作量，值得臨床推廣應用。

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