不同質量控制方法對減少動脈血氣標本采集量的影響

陳 然 李碩豐 胡晰楊 李少泉 張培花 于文雙

ICU的患者常合并各種急慢性失血，同時，因病情危重，需頻繁采血進行實驗室檢查，大量的診斷性失血可以加重患者貧血程度或促成貧血。貧血可增加危重患者心臟相關疾病的發病率和死亡率，還可對呼吸系統及代謝功能產生不良影響。有研究顯示[1]，診斷性失血多的患者50%后續需要接受輸血治療，因此，針對ICU危重患者的診斷性失血及血液保護方面的研究已引起廣泛關注。為了有效地減少診斷性失血量，我們在動脈血氣分析的標本采集中采用了不同的質量控制方法，并對兩種方法的效果作了比較，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院重癥醫學科及外科系統的3個ICU病區為研究地點，每個病區均有4個護理輪流值班組，人員相對固定，每組2～3名不等。各組凌晨分別由1名固定護士負責血液標本采集，共12名護士納入本研究，均為女性，年齡24～36歲，平均30.5歲。ICU工作時間2～13年不等。學歷:大專7名，本科5名。職稱:護士2名，護師7名，主管護師3名。為保證結果的客觀性，減少人為因素的影響，對各組護士均未進行研究內容告知。

1.2 方法 研究分為兩個階段，第一階段開始前1 d，分別由科護士長對2個病區(A組和B組)的全體護士進行診斷性失血的相關培訓，時間約為10 min。培訓內容:(1)床旁動脈血氣分析采集的血液標本量0.5 ml就能保證實驗室檢查的準確性。(2)抽取過量血液是一種浪費，而且是導致ICU重癥患者貧血的重要原因。培訓后利用10 min時間集體討論關于ICU診斷性失血對危重癥患者的危害。另一個病區為對照組(C組)，對該組護士不進行相關培訓。培訓后第2 d，由2名觀察員分別記錄A組、B組、C組各4名護士連續3周的動脈血氣分析的血液標本采集量，并在記錄中隨機抽取20個/名(共240個)的標本數據。第二階段在A組和B組中進行，研究開始前，將兩組第一階段所使用的動脈血氣針規格由3 ml更換為1 ml，繼續由2名觀察員分別記錄標本采集血量，在記錄中隨機抽取20個/名(共160個)的標本數據。在兩個階段研究中，除第二階段更換動脈血氣針規格外，各組護理人員、數據記錄員以及床旁血氣分析儀均保持不變。

1.3 統計學處理 使用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以(±s)表示，采用多組間的方差分析，檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表1)

表1 兩個階段各組間標本血量的比較(ml，±s)

表1 兩個階段各組間標本血量的比較(ml，±s)

注:P ＜0.01

第一階段(n=240) 第二階段(n=160)組別A 組B組C 組1.33 ±0.33 0.74 ±0.15 0.88 ±0.25 0.69 ±0.16 1.38 ±0.35—

3 討論

貧血是ICU危重癥患者的常見問題，國內外多項研究表明，診斷性失血是其中重要的原因之一[2－5]，所造成的失血量從日平均(55.5 ±32.2)ml～(10.9 ±4.7)ml不等。診斷性失血量的多少與幾個方面有關:(1)疾病嚴重程度。ICU患者病情越嚴重，需要的檢測項目和干預手段就越多，診斷性失血量相繼增多。(2)有創血流動力學監測。置有動脈導管及深靜脈置管的患者，診斷性失血量較未置管者顯著增多[2]。(3)采血操作的規范性。曾經有多項研究嘗試減少診斷性失血，有人將小兒采血試管應用于成人，并與常規試管比較，可減少42%的診斷性失血量，不過，在成人ICU中應用兒科試管的比例僅有10%[6]。減少診斷性失血的另一種方法是應用密閉采血系統采血，使初始的血樣重新注入患者體內，可使失血量明顯減少[7，8]。使用經皮脈搏氧飽和度監測儀代替血氣分析[9]，將測量呼氣末二氧化碳用于輔助脈搏氧飽和度監測[10]等監測技術的進步也能不同程度地減少危重患者失血。

教育手段是臨床中影響護士習慣的常用策略，但國內研究未見將教育手段與其他干預措施進行比較。為了有效地減少危重癥患者的診斷性失血，并比較不同質量控制方法的效果，首先對護士進行相關教育來影響護士的采血行為，結果發現，在A組中實施培訓后，并沒有使采集的標本血量有效地減少，而在B組則明顯減少了標本血量，相同的教育手段對兩組護士產生了不同的效果。本研究中各組護士有著大致相同的經驗水平和學歷層次，并且對正在進行的研究均不知曉，這種結果的產生可能與不同病區間的長期工作習慣有關，另一種可能是不同人群對教育的回應不同，也從一個側面表明教育手段對結果的影響存在不確定性。有學者[11]認為，教育手段對醫護人員的影響僅是短期效應，有的還可能出現相反效果。Wallace研究顯示[12]，教育手段雖然在臨床工作中應用較多并很受歡迎，但并不是最有效的影響醫護人員習慣的策略。在第二階段，將兩組第一階段所使用的動脈血氣針由3 ml更換為1 ml后，A、B兩組采集的標本血量均明顯減少，由于A組的下降空間較大，所以標本血量減少的幅度比B組更為明顯。Berman等[11]認為，有效影響醫護人員習慣的方式排名依次為臨床工作的簡易化(79%)、試驗項目的應用(73%)、協議和準則(52%)。本結果表明，對于減少血氣標本的采集量來說，更換血氣針的措施更能夠限制標本采集過程中的隨意性，相比于實施教育手段效果更好，這種結論可能與許多影響醫護人員習慣的臨床問題相關聯，比如在兩種醫療器械和護理方法的選擇上，其影響意義是深遠的。

綜上所述，動脈血氣針規格由3 ml到1 ml的更換有兩方面意義:第一，有效降低了血氣分析的標本采集血量，減少了診斷性失血，使輸血需求相應減少，因此可以降低患者的醫療費用及輸血風險。第二，本結果表明，減少用于血氣分析的血液浪費，簡易有效的措施比教育手段對結果的影響更可靠。

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