右旋糖酐預沖液在血液灌流中的應用研究

楊雪群 鐘 秋 梁業梅

血液灌流是治療急性藥物、食物、農藥中毒的重要治療手段之一，其常用的體外循環預沖液有生理鹽水、全血或血漿。傳統應用生理鹽水預沖體外循環系統，患者在血液灌流治療過程中極易發生低血壓，用全血或血漿預沖能保持術中血壓穩定，但費用昂貴、有輸血傳播性疾病感染的危險。為保證血液灌流術的安全和降低費用，我們觀察了采用右旋糖酐40葡萄糖(6%)預沖后血液灌流治療中低血壓等并發癥的發生情況，并與生理鹽水預沖后的血液灌流并發癥發生情況進行了對比分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2007年3月～2009年2月入住我院的急性藥物、食物或農藥中毒行血液灌流治療的72例患者，按隨機數字，分為右旋糖酐預沖組和生理鹽水預沖組，每組36例。兩組患者一般資料比較無顯著性差異，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 材料 血管通路采用艾貝爾透析用雙腔導管(兩腔腔徑均為12 G)和一次性金寶血路管;灌流器采用HA230型樹脂吸附器;生理鹽水500 ml/瓶，右旋糖酐40葡萄糖(6%)500 ml/瓶，肝素12 500 U/2 ml，心電監護使用PHILIPS患者監護儀。

1.3 方法

1.3.1 生理鹽水組 用肝素生理鹽水2500 ml沖洗吸附器和血管路后再用500 ml生理鹽水沖洗并充滿吸附器和管路，連接艾貝爾透析用雙腔導管動、靜脈端，轉動血泵引血開始血液灌流。

1.3.2 右旋糖酐組 用肝素生理鹽水2000 ml沖洗吸附器和管路后，再用右旋糖酐40葡萄糖(6%)500 ml與血管路動脈端連接，沖洗并充滿吸附器、血管路，然后血管路動、靜脈端分別連接艾貝爾透析用雙腔導管動、靜脈端，轉動血泵引血開始血液灌流。

兩組治療過程中血流量均在150～200 ml/min，治療時間均為2 h。

1.4 觀察指標 (1)血壓。血液灌流開始前測量血壓1次;灌流開始0～30 min為治療前段，每5 min測量1次，取平均值為治療前段血壓;31～120 min為治療后段，每15 min測量1次，取平均值為治療后段血壓，血液灌流結束后測量血壓1次。如患者出現不適，隨時測量。(2)低血壓診斷標準[1]。①平均動脈壓比灌流前下降30 mmHg或收縮壓下降至90 mmHg以下。②收縮壓在90～100 mmHg，出現明顯的頭昏、心慌、出冷汗、惡心、嘔吐等低血壓癥狀。(3)血流量不足。血泵前管路小枕變扁，動脈壺前管路出現明顯脈沖。本研究觀察比較兩種預沖方法血液灌流前、后及治療過程中血壓;觀察兩種預沖方法低血壓發生時間、發生率;血流量不足發生率;體外循環凝血發生率。

1.5 統計學方法 采用PEMS 3.1統計學軟件進行分析，兩種預沖方法血液灌流前、治療過程、血液灌流后血壓比較采用重復測量資料的方差分析，低血壓、血流量不足、體外循環凝血發生率的比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩種預沖方法血液灌流前、治療過程、血液灌流后血壓比較(表2)

表2 兩種預沖方法血液灌流前、治療過程、血液灌流后血壓比較(mmHg，±s)

表2 兩種預沖方法血液灌流前、治療過程、血液灌流后血壓比較(mmHg，±s)

項目 右旋糖酐預沖組(n=36)生理鹽水預沖組(n=36)119.03 ±16.84 118.94 ±13.56舒張壓 69.25 ±9.86 67.58 ±7.35治療前段 收縮壓 115.31±15.56 102.28±14.03舒張壓 66.08 ±9.10 59.83 ±9.38治療后段 收縮壓 117.22±12.50 116.83±11.69舒張壓 66.08 ±7.56 63.80 ±5.96治療結束 收縮壓 115.22±10.29 116.32±10.16舒張壓治療前 收縮壓65.80 ±5.96 65.92 ±7.56

右旋糖酐預沖組治療開始前、治療前段、治療后段、治療結束血壓自身配對的兩兩對比無統計學差異(均P＞0.05)，整個治療過程血壓穩定。生理鹽水預沖組治療前段血壓、治療后段舒張壓明顯降低，與治療前血壓比較有統計學差異(P＜0.05)，與治療后段收縮壓、治療結束后血壓比較無統計學差異(均P＞0.05);治療開始前血壓、治療后段收縮壓、治療結束血壓自身配對的兩兩對比無統計學差異(P＞0.05)。右旋糖酐預沖組與生理鹽水預沖組相比較，血液灌流前收縮壓和舒張壓比較無統計學意義(P＞0.05);治療前段血壓波動比較有統計學意義(P＜0.05)、治療后段血壓及治療結束血壓波動比較無統計學意義(P＜0.05)。

2.2 兩種預沖方法低血壓、血流量不足、體外循環凝血發生率比較(表3)

表3 兩種預沖方法低血壓、血流量不足、體外循環凝血發生率的比較 例(%)

3 討論

由表3看出，生理鹽水預沖組低血壓發生率高達77.8%，且大多發生在治療前段(63.9%)，與王輝等[2]報道的HP初期血容量減少極易導致血壓下降相一致。由表2、表3看出右旋糖酐40葡萄糖(6%)預沖液能有效預防低血壓，血液灌流過程血壓穩定。毒物作用和口服藥物、食物、農藥急性中毒先行洗胃、導瀉、禁食，易出現血容量相對不足;再加上體外循環的建立，吸附器和管路中存留的血液會進一步加重血容量的不足從而引起低血壓[3]。生理鹽水滲透壓與人體血漿的滲透壓相等，不能有效提高血漿滲透壓，與體外循環等量的預沖不能增加血容量，因此不能有效的預防血液灌流過程中發生低血壓。右旋糖酐40葡萄糖(6%)目前在臨床上主要用于血容量的補充，擴張血容量，平均相對分子質量為40 000，屬膠體溶液，患者靜脈滴注后，通過提高血漿膠體滲透壓作用，使組織中細胞外液的水分滲透入血管內[4]，從而擴充血容量，增加再灌注[5]，維持了血壓。臨床上在血液灌流治療時可以替代人血漿，用于預沖，與體外循環等量的預沖液能有效預防血液灌流過程的低血壓。

右旋糖酐40葡萄糖(6%)預沖液能有效預防體外循環血流量不足。血流量不足與灌流早期血容量相對不足[6]，導管位置不佳或貼壁有關[7]。右旋糖酐預沖組7例血流量不足的患者經調整艾貝爾透析用雙腔導管的位置后體外循環血流量充足，順利完成治療。生理鹽水預沖組23例血流量不足患者，17例同時發生低血壓，其中9例出現面色蒼白、皮膚濕冷，6例伴頭暈、表情淡漠或煩躁。經及時輸入生理鹽水或右旋糖酐40葡萄糖(6%)后血壓回升，體外循環血流量充足，患者皮膚色澤轉紅、無汗，頭暈好轉;4例經調整艾貝爾透析用雙腔導管的位置后體外循環血流量充足。由此可以看出右旋糖酐預沖組7例供血不足均與艾貝爾透析用雙腔導管的位置有關，無1例由血容量不足引起;而生理鹽水預沖組23例供血不足中有17例與血容量不足有關。由此可見使用右旋糖酐40葡萄糖(6%)預沖液血流動力學穩定，血壓平穩，可以避免重要器官灌注不足。

值得注意的是，右旋糖酐40葡萄糖(6%)可引起過敏反應，用藥前應具體詢問過敏史，用藥后應嚴密觀察一段時間，警惕遲發性過敏性休克的發生。

通過36例使用右旋糖酐40葡萄糖(6%)預沖液的血液灌流患者觀察，我們發現使用右旋糖酐預沖液在血液灌流治療過程中血壓平穩，能有效預防低血壓的發生，減少體外循環血流量不足，且價格低廉，取用方便;既能彌補生理鹽水預沖液的不足，又能避免全血或血漿預沖費用較高、容易引起輸血傳播性疾病感染危險的缺點，能代替生理鹽水、全血或血漿成為血液灌流體外循環預沖液，值得在臨床推廣應用。

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