磁共振膽胰管成像術診斷副肝管在膽道術中的臨床價值

梁正榮，尹麗萍，姚興朝，彭 宇，阮吉陸，伏雪萍

（曲靖市第二人民醫(yī)院 放射學科，云南 曲靖 655000）

副肝管是肝內(nèi)外膽道中最復雜而且最常見的解剖變異之一，在膽囊切除術中易誤傷，如處理不當，可發(fā)生嚴重并發(fā)癥。副肝管的識別為各種膽道手術特別是LC的順利開展提供了詳細的膽道解剖和變異資料，在預防膽管損傷及其他膽道并發(fā)癥的發(fā)生中起了重要作用,如損傷或處理不當，可導致嚴重后果[1]。筆者對2009年6月～2011年6月，在診治膽道疾病時發(fā)現(xiàn)的110例副肝管患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討MRCP在腹腔鏡膽囊切除術（LC）前對副肝管的診斷價值。

臨床資料 本組男50例，女60例，年齡16～78歲，平均年齡52.92歲。原發(fā)病：膽囊結石97例，膽囊炎107例，膽囊腫大11例，膽囊周圍炎9例，膽囊息肉7例，膽囊已切除3例，膽囊管結石4例；膽道梗阻14例，膽總管結石18例；胰腺炎7例。110例均于術前明確診斷。磁共振膽胰管成像術（MRCP）成像方法：使用西門子Avanto1.5TMR掃描儀，腹部線圈。常規(guī)行冠狀位脂肪抑制 T2WI（T2FS）、軸位快速自旋回波（FSE） T2WI、軸位 SE T1WI及 MRCP。厚層MRCP采用軸位像定位輻射狀掃描9次，單次激發(fā)快速自旋回波（SSFSE） 序列，TR 4500 ms，TE 752 ms，層厚60 mm，1次激勵，矩陣308×384；薄層MRCP取冠狀位，快速恢復FSE(FRFSE)序列，TR 1240ms，TE 96 ms，層厚3 mm，間隔0 mm，3次激勵，矩陣436×512。若發(fā)現(xiàn)膽總管下端及膽囊管走行區(qū)有腸液信號顯示不滿意者，加服枸櫞酸鐵銨泡騰顆粒，再行掃描。副肝管的識別，根據(jù)國內(nèi)分類方法，按副肝管匯入部位及方向，分為5種類型[1]。I型，右側副肝管匯入膽囊底或體部，即膽囊膽管，其特點為副肝管管徑細小，直徑一般＜2 mm；II型，右側副肝管匯入膽囊管，其特點為粗細不均，在2～5 mm之間；Ⅲ型，右側副肝管匯入肝總管，其特點為副肝管較粗，直徑一般＞3 mm；Ⅳ型，右側副肝管匯入膽總管，其特點為副肝管粗大，V型:左側副肝管匯入肝總管或膽總管。

結 果 本組110例副肝管變異，其中I型2例，II型4例，Ⅲ型98例，Ⅳ型5例，V型1例。Ⅲ型副肝管有2例術后出現(xiàn)黃疸，經(jīng)MRCP檢查為肝總管損傷，經(jīng)肝腸吻合術后，患者痊愈。

討 論 在肝門部，典型的解剖結構是由右肝管及左肝管匯合而成肝總管。副肝管是肝臟的某一葉或某一段肝管，在肝外與膽道的任何部位匯合，肝外部分的葉或段肝管稱為副肝管。它獨自引流肝臟某一葉或某一段的膽汁，與其他肝內(nèi)膽管無吻合，若被結扎可引起相應部位的肝葉或肝段膽管梗阻，引起肝纖維化、肝萎縮、膽管反復感染、肝膿腫等并發(fā)癥。右側副肝管出現(xiàn)率為10%～20%，左側副肝管出現(xiàn)率為0.5%～2.5%，90%以上的副肝管位于膽囊三角內(nèi)，常開口于肝總管，其次為右肝管和膽囊管[2]。膽囊膽管亦較常見，左側副肝管不進入膽囊三角，多從左側匯入肝管，膽囊或膽道手術時副肝管極易損傷，導致嚴重并發(fā)癥[3]。

副肝管的出現(xiàn)無一定規(guī)律性,術前難以預見,術中難以發(fā)現(xiàn),且管徑小、管壁薄很易損傷[4]。對副肝管的發(fā)現(xiàn)筆者認為:①術前發(fā)現(xiàn)副肝管主要依靠MRCP檢查,影像學檢查,如B超和CT檢查一般不能發(fā)現(xiàn),但ERCP、PTC檢查對機體有一定創(chuàng)傷,可發(fā)生并發(fā)癥;本組6341例膽囊切除術，術后僅2例發(fā)生膽漏，與我院LC術前常規(guī)行MRCP密切相關，筆者建議有條件醫(yī)院,應常規(guī)作MRCP檢查,可以有效地減少副肝管的損傷；②多數(shù)副肝管術前通過MRCP發(fā)現(xiàn)，術中提高了對膽道變異存在的可能性和復雜性的認識，術中仔細辨認條索或管道結構，耐心、細致地解剖，如膽囊三角區(qū)粘連水腫致解剖不清時，可采用順逆結合法切除膽囊；對于難以判斷的管道結構行術中膽道造影進一步發(fā)現(xiàn)副肝管的來源、走向、外徑、引流范圍及匯合部位；術中如發(fā)現(xiàn)有被切斷的管道，應觀察有無膽汁流出；膽囊切除后，應常規(guī)用白色干紗布填塞于膽囊床，并觀察有無黃染；③術后要嚴密觀察引流管及腹部情況。注意引流的量、色及性狀；對術后出現(xiàn)右上腹痛、腹脹、發(fā)熱及惡心嘔吐的患者，應及時行B超、MRCP檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)有否副肝管的損傷。為防止副肝管損傷，應加強術前、術中副肝管的識別，術前MRCP檢查尤為重要。對于I型膽囊肝管可切斷結扎，II型匯入膽囊管的副肝管應盡量保護，如直徑＜3 mm可切斷結扎。III，IV型副肝管均應保護，防止損傷，如損傷，應采用修補或引流術，防止術后發(fā)生嚴重并發(fā)癥[2]。

總之，MRCP能明確診斷有否副肝管變異及變異類型，能有效避免膽漏的發(fā)生，對腹腔鏡膽囊切除術有很大的指導價值。

［1］劉軍.膽道手術中副肝管的識別和體會[J].中國實用醫(yī)藥雜志，2009,4(10)∶96-97.

［2］唐文龍，劉存院，白鵬，等.膽道手術中副肝管損傷的防治體會[J].陜西醫(yī)學雜志,2006，35(10)∶1286.

［3］宋國權，馮浩，張淑麗，等.腹腔鏡膽囊切除手術中膽道變異的處理[J].牡丹江醫(yī)學院學報,2007，28(2)∶31.

［4］黨登峰,王彤.腹腔鏡膽囊切除術中肝外膽道變異及對策[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2005,5(8):672.