非直屬附屬醫(yī)院臨床實習教學存在的問題及改進措施

景舒南，趙 斌，黃 冬，光雪峰

（昆明醫(yī)學院附屬延安醫(yī)院 心血管病教研室，云南 昆明 650061）

醫(yī)學教育的根本目的是為社會提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)藥衛(wèi)生人力資源。加強醫(yī)學教育質(zhì)量保證工作，是培養(yǎng)高質(zhì)量人才、為人民提供更好的衛(wèi)生保健服務和構(gòu)建以人為本的和諧社會的需要[1]。我院自1974年成為昆明醫(yī)學院臨床教學醫(yī)院，2006年經(jīng)云南省教育廳和云南省衛(wèi)生廳批準為昆明醫(yī)學院非直屬附屬醫(yī)院。分配到我院實習的本科畢業(yè)實習生也逐年增加，包括昆明醫(yī)學院、遵義醫(yī)學院、云南省中醫(yī)學院等。近年來，由于醫(yī)學生擇業(yè)、考研，醫(yī)療體制及醫(yī)院內(nèi)部運行機制的改革，以及病人自我保護意識和維權(quán)意識的增強等，使學生臨床實習階段面臨許多新的問題，加大了臨床畢業(yè)實習的難度，致使畢業(yè)實習的質(zhì)量難以保證[2]。為了進一步提高本科畢業(yè)實習生畢業(yè)實習的質(zhì)量，更好發(fā)揮附屬醫(yī)院的教育教學功能，必須對存在問題進行研究。

一、存在的問題及原因

1.教師存在的問題：帶教老師缺乏教學的意識和教學熱情。帶教老師均為兼職教師，由于《舉證倒置》及《物權(quán)法》法律法規(guī)的出臺實施，病人的維權(quán)意識增強及不法醫(yī)鬧制造事端，醫(yī)生的人生安全得不到有效保障，帶教老師對患者的診療負有法律責任，但對學生臨床實習的好壞無法律責任；由于醫(yī)療資源分配的不合理，大部分患者過于集中在三級甲等醫(yī)院看病就醫(yī)，各級醫(yī)生處于超負荷工作狀態(tài)，沒有時間和精力從事臨床教學工作；加之非直屬附屬醫(yī)院教師的待遇較直屬附屬醫(yī)院差，臨床教師的職稱晉升和經(jīng)濟利益與教學的關(guān)系甚微，使大部分教師缺乏教學熱情，不愿從事教學工作。

2.教師缺乏系統(tǒng)化、規(guī)范化的臨床教學培訓。醫(yī)院雖組織多次臨床教學培訓班，但教師由于臨床工作繁重，也較少參加，教師缺乏高等醫(yī)學教育的理論知識和教學技能的培訓，臨床教學隨意性大，直接影響了教學水平，從而使學生實習的質(zhì)量難以達到國家《本科醫(yī)學教育標準-臨床醫(yī)學專業(yè)》的要求[2]。

3.學生存在的問題：就業(yè)壓力加大和考研熱潮。據(jù)調(diào)查90%的學生表現(xiàn)出對就業(yè)的過分擔心，國家對就業(yè)方式的制度和政策的調(diào)整使醫(yī)學生和其他專業(yè)畢業(yè)生一樣面臨自主擇業(yè)的問題[3]；用人單位對應屆畢業(yè)生的學歷要求越來越高，大部分醫(yī)院要求具有碩士研究生以上的學歷學位，剩下的本科生專業(yè)性強，就業(yè)面窄；由于大中城市的經(jīng)濟條件、醫(yī)院規(guī)模及醫(yī)療條件與縣級以下醫(yī)院差距較大，80%以上的學生就業(yè)選擇在大中城市，或繼續(xù)考研以增加就業(yè)的機會[4]，使學生在打基礎(chǔ)的關(guān)鍵和寶貴的臨床實習的1年中，心態(tài)焦慮浮躁，不能安心實習，奔波于參加各種招聘會、用人單位見面會或參加各種考研補習班，頻繁請假，對臨床實習采取敷衍應付的態(tài)度，臨床基礎(chǔ)較差，大部分學生畢業(yè)后都將走上工作崗位，他們不能很好的面對錯綜復雜的疾病、病人和社會。正如19世紀后期時任哈佛大學校長Elior曾評價美國醫(yī)學教育狀況時說：“美國醫(yī)學院的一般畢業(yè)生都是無知和無能的，當他們?nèi)〉脤W位時，一旦進入社會，就會產(chǎn)生可怕的后果”[5]。

學生的家庭環(huán)境及心理狀態(tài)。西部地區(qū)城鄉(xiāng)差別較大，學生的家庭狀況和家庭教育差別也頗大，有的很富裕，有的則來自邊遠貧困地區(qū)，且大部分為獨生子女，他們或優(yōu)越感強或自卑感明顯，心理脆弱，以自我為中心，面對繁重的實習和日趨緊張的醫(yī)患關(guān)系采取消極和回避的態(tài)度。

4.醫(yī)院醫(yī)療環(huán)境及科室教學管理存在的問題：隨著社會進步和人民生活水平的提高，患者對醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)療效果的要求越來越高，且法律意識及維權(quán)意識不斷增強，醫(yī)院及帶教醫(yī)師出于醫(yī)療安全的考慮，不愿讓學生直接參與患者疾病的診療全過程，實習生問診和體格檢查等臨床技能培訓以模擬教學為主，理論知識與臨床實際不能有效對接。為解決患者看病難，科室尚無條件設(shè)置專門的臨床技能培訓教室，為學生的自我學習提供良好的教具和環(huán)境。另外，負責具體管理教學的兼職秘書由于繁重的臨床工作，對如何管理教學欠缺深入的思考，隨意性較大，缺乏科學性、系統(tǒng)性、規(guī)范性管理。

二、改進措施

1.加強教師隊伍建設(shè)：實行帶教教師資格準入制。本科畢業(yè)的教師須工作2年以上，碩士以上學歷須工作1年以上，具有良好的理論基礎(chǔ)和臨床技能，對常見疾病的診治有一定的經(jīng)驗并具備與患者良好溝通的能力。實行帶教教師上崗前培訓制。帶教教師上崗前學習國家現(xiàn)行的高等教育的相關(guān)法律法規(guī)、政策及要求，增強教師的責任感和使命感。培訓教師的教學理論和技能，并不斷的貫穿于整個培養(yǎng)中。每月2次中青年教師輪流理論講課，培養(yǎng)教師的教學意識和熱情，提高其理論授課的技巧和水平。

2.加強對實習生教育和管理：學生進入科室，由教學秘書對學生進行醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院和科室規(guī)章制度培訓，幫助學生轉(zhuǎn)換角色，提高學生對臨床實習重要性的認識。關(guān)心每位同學的學習和生活，了解他們的心理變化，力所能及的為他們解決生活和實習中遇到的困難，使其能安心完成實習。

3.加強對臨床教學全過程的監(jiān)督：教學秘書協(xié)助教研室主任每月定期或不定期抽查帶教教師的教學情況，評定考核其教學內(nèi)容、方式、方法，教學大綱完成的情況及質(zhì)量。教研室主任每月旁聽中青年教師理論講課，針對講課的內(nèi)容、技巧、多媒體制作的質(zhì)量進行指導和建議，每位旁聽教師進行點評以提高講者和自身的理論教學水平。帶教教師及教學秘書全程監(jiān)督實習生的醫(yī)德醫(yī)風、勞動紀律、工作態(tài)度等表現(xiàn)，養(yǎng)成努力學習，勤奮工作的良好習慣。

4.改革教學內(nèi)容、方式和方法：按照帶教教師所管病床及接收病人的病種，根據(jù)大綱的要求進行循證醫(yī)學、醫(yī)學理論和臨床技能的初一級帶教。除教學科每月1次的教學查房，教學秘書根據(jù)大綱的內(nèi)容要求，選擇典型病例，每周組織1～2次由經(jīng)管床實習生詢問及匯報病史，體格檢查，針對疾病的診斷、治療及目前的新進展，提出問題，師生共同討論，進一步強化和提高學生的醫(yī)學理論水平和臨床技能。增加心血管介入治療手術(shù)觀摩、胸片及心電圖讀片課，了解心血管疾病的前沿診治進展，在擴大知識面，開闊視野的同時，增強學生對實習的興趣和熱情。出科考試除臨床操作技能外，增加理論閉卷考試，考核學生的實習的質(zhì)量及教師帶教質(zhì)量。填寫問卷調(diào)查，了解學生對實習和帶教的要求及意見。

5.醫(yī)學院應定期或不定期舉辦非直屬附屬醫(yī)院教師培訓及與直屬附屬醫(yī)院教師間的教學學術(shù)交流，不斷提高非直屬附屬醫(yī)院的教學水平。非直屬附屬醫(yī)院應實行教學秘書專職輪換制，且與臨床醫(yī)生待遇等同，構(gòu)建尊師愛教的良好和諧氛圍，使每位醫(yī)生都有機會專心致力于臨床教學工作。

6.臨床實習與見習有著本質(zhì)的不同，學生進入臨床實習不應過分采取模擬病人和標準化病人進行教學，除有創(chuàng)性操作外，應親臨患者，真實地面對病人，培養(yǎng)學生具體問題具體分析的良好思維方式，訓練學生用開放和包容的心態(tài)去對待性格迥異的病人，千變?nèi)f化的疾病及復雜的社會，培養(yǎng)學生與患者良好的溝通能力。

7.傳統(tǒng)的4+1的五年制醫(yī)學教育模式已不能適應《標準》[1]及《全球醫(yī)學教育最基本要求》和培養(yǎng)具有較強臨床實踐能力、科研能力、發(fā)展和創(chuàng)新能力的高層次醫(yī)學人才的要求，而我國目前仍處于城鄉(xiāng)二元化階段，大中城市醫(yī)院需要高層次醫(yī)學人才，縣鄉(xiāng)級基層醫(yī)院或衛(wèi)生院則以全科醫(yī)生為主。建議辦學模式采取4+1五年制定點定崗為基層培養(yǎng)全科醫(yī)生，5+2本碩連讀培養(yǎng)自主擇業(yè)的高層次人才，使學生能安心學習，實習，為將來工作打下堅實牢固的基礎(chǔ)。

8.直屬附屬醫(yī)院與非直屬附屬醫(yī)院及臨床教學醫(yī)院在師資力量、教學管理和教學質(zhì)量上差異較大，不能充分體現(xiàn)教育的公平性，應對附屬醫(yī)院實行同一標準的統(tǒng)一管理，取消直屬和非直屬之分。

高等教育的根本任務是人才培養(yǎng)，科學研究，服務社會及文化傳承與創(chuàng)新。不斷提高質(zhì)量，是高等教育的生命線。促進人的全面發(fā)展和適應社會需要要作為衡量人才培養(yǎng)水平的根本標準。每一位青年學生的健康成長關(guān)系著國家和民族的未來和興旺，作為高等醫(yī)學臨床教學的教師擔負著重要的歷史使命，我們有責任和義務為高等教育的繁榮和發(fā)展做出自己應有的貢獻。

[1]教育部、衛(wèi)生部.本科醫(yī)學教育標準-臨床醫(yī)學專業(yè)（試行）[J].教高 （2008）9號，2008,9：16.

[2]龐小軍，謝東陽，鐘一鳴，等.當前醫(yī)學生臨床實習階段面臨的新問題與對策研究[J].贛南醫(yī)學院學報，2010,30 （5）：771-772.

[3]叢凱，羅慶東，張春慶.醫(yī)學生臨床實習現(xiàn)況的調(diào)查分析[J].臨床醫(yī)學，2010,（25）：81-82.

[4]賴亞寧，姚巡，卿平，等.新本科醫(yī)學教育標準下臨床實習教學的改革與實踐[J].醫(yī)學教育探索，2010,9（1）：8-11.

[5]黃群.時勢下五年制醫(yī)學教育傳統(tǒng)模式存在的問題及對策[J].右江民族醫(yī)學院學報，2010，（6）:949-950.