多囊卵巢綜合征對女性身心健康的影響

孟小鈺 侯麗輝 祁 冰 閆曉明

一、PCOS的概況

對患者來說多囊卵巢綜合征(PCOS)的治療是一個痛苦的經歷，臨床治療通常比較復雜。同時，PCOS對于臨床醫生及研究者來說也是一個挑戰。PCOS是育齡女性中常見的內分泌疾病。研究表明，在希臘、西班牙、美國PCOS的發生率保守估計約為4%～8%。因為使用不同的PCOS診斷標準，PCOS的發生率有所增加。根據鹿特丹診斷標準，在以社區為基礎的調查中顯示PCOS的發生率已達18%(17.8%±2.8%)［2］。據記載，PCOS影響著 28%的肥胖型女性、5%的瘦型女性［2］。根據美國的資料和普遍發病率的下限估算，2006年澳大利亞在PCOS中的經濟負擔已達到4億澳元(31%用于月經紊亂、12%用于不孕癥、40%用于與PCOS相關的糖尿病方面)，可以說是健康和經濟上的巨大負擔。在澳大利亞肥胖型PCOS患者在生育方面的治療花費比較高，而生活方式的干預有望改善生殖能力的同時還可以減少治療上的費用。生活方式干預包括飲食調控、運動療法、行為療法。

PCOS患者會表現出許多不同的臨床特征，主要包括以下3個方面:(1)生殖方面:包括多毛、不孕以及懷孕問題。(2)代謝方面:包括胰島素抵抗(IR)、糖耐量減低(IGT)、2型糖尿病(T2DM)、代謝綜合征(MS)、患心血管疾病的風險性增高［3］。(3)心理方面:包括焦慮增加、壓力增大、自卑、生活質量下降［4］。考慮到PCOS臨床表現的多樣性，PCOS可以改變患者一生的生活。PCOS的癥狀中心理和生殖方面是一種慢性發展的情況，通常從青春期開始，隨著時間的推移逐漸表現出不孕以及代謝方面的并發癥。然而當PCOS同時伴隨肥胖時，在青春期也會出現IGT、T2DM、MS。

二、PCOS在生殖方面的特征

1.卵巢功能改變和不孕:PCOS患者中大多數存在卵巢功能的改變，其中70%～80%患者表現為月經稀發和閉經，這是由于卵巢長期的稀發排卵和無排卵造成的［5］。同時，長期的無排卵會導致功能失調性子宮出血，有些患者表現為看似有規律的月經周期。月經稀發的患者中80%～90%的患者將被診斷為PCOS［5］。閉經的患者中僅有40%的患者將被診斷為PCOS，因為下丘腦功能改變常會引起閉經［6］。月經稀發通常發生在青春期、在這之后發生主要與體重增加有關。月經周期紊亂常被口服避孕藥物所掩蓋，直到停止服藥，當潛在的周期紊亂再發生才會被發現。月經過多，是由于無拮抗性的雌激素作用導致子宮內膜增生，在肥胖的人群中雌激素水平相對升高，這種情況會進一步加重。雖然研究還不充分，但廣泛認為每年月經周期＞4次可以保護子宮內膜。PCOS是引起稀發排卵從而導致不孕的常見原因。據統計，不孕女性中90%～95%臨床表現為稀發排卵。然而PCOS患者中60%是可以懷孕的(定義為12個月之內懷孕)［5］。在這些不孕的PCOS患者中，90%的患者體重超重。肥胖加重了不孕癥的病情，降低了不孕癥的治療效果，同時還增加了流產的發生風險［6］。

2.高雄激素血癥:PCOS患者卵巢的雄激素合成和分泌增加，從而導致PCOS患者臨床表現和(或)生化指標上顯示出雄激素水平升高。胰島素抵抗引起高雄激素血癥，減少了性激素結合球蛋白(SHBG)的產生，從而使游離睪酮增加。同時高胰島素血癥和高雄激素血癥影響了卵泡的正常發育。高雄激素血癥的主要臨床表現包括:多毛、痤瘡以及男性化的早禿癥。約60%的多毛癥是由于PCOS引起的，然而會因為種族或是肥胖程度的不同而有所改變。多毛應該使用統一的評分標準去評價(Ferriman-Gallwey評分法)。PCOS患者中約1/3的人有痤瘡的表現，但是痤瘡不是PCOS的臨床特征［7］。(雄激素性)早禿癥在PCOS患者中較少見，它主要表現為家族傾向性。高雄激素血癥中其他的特征包括女性男性化，特別表現為陰蒂肥大以及生長迅速。同時，還需要排除其他引起高雄激素血癥的疾病，如腎上腺以及卵巢上分泌雄激素的腫瘤。很多PCOS患者表現為生化指標上的高雄激素血癥。在PCOS里生化高雄激素的檢測受到準確性差的限制。通過對SHBG和總睪酮的測量得出的游離睪酮指數已得到廣泛應用［7］。在 PCOS中硫酸脫氫表雄酮(DHEAS)和雄烯二酮尚不是常規檢查項目。

三、PCOS的代謝特征

1.脂代謝紊亂:與體重相匹配的對照組比較，PCOS患者中脂代謝紊亂較常見，表現為三酰甘油升高、高密度脂蛋白降低。脂代謝紊亂的發生與體重指數(BMI)沒有明確的關系。然而，PCOS患者中肥胖與胰島素抵抗相互作用，這一現象與T2DM中看到情況類似。PCOS中出現脂代謝紊亂是多原因的。胰島素抵抗在脂代謝紊亂中起到了關鍵的作用，激活脂解作用，改變了脂蛋白酶與肝解酵素的表達。

2.胰島素抵抗和糖代謝異常:按照美國國立衛生研究院(NIH)的診斷標準診斷為PCOS的患者中約50%～80%存在胰島素抵抗，這些患者中大多體重超重。而按照鹿特丹標準診斷的瘦型或適中型的PCOS患者較少出現嚴重的胰島素抵抗。本文雖然不能全面地討論胰島素抵抗、高雄激素血癥、2型糖尿病、以及心血管疾病的發生機制，但胰島素抵抗的發生機制似乎與基因和環境因素有關。PCOS患者中胰島素代謝異常包括:胰島素分泌反應降低、葡萄糖清除率下降、糖異生增加、胰島素受體信號轉導異常。有趣的是，PCOS中的胰島素抵抗存在一種奇怪的現象:胰島素在參與糖代謝的過程中作用減弱但卻可以持續的刺激雄激素的產生。因此，PCOS中的胰島素抵抗會導致高雄激素血癥，同時對脂代謝調節、蛋白質合成、雄激素產生有著多重且復雜的影響。胰島素抵抗的病因也很復雜，具有多因性，主要包括環境因素和基因因素。與體重相配的對照組比較，瘦型的PCOS患者不常出現胰島素分泌與功能的異常，而肥胖型PCOS患者會出現與肥胖相關的外周性胰島素抵抗，這一潛在的機制將其與瘦型PCOS中的胰島素抵抗相區別。存在胰島素抵抗的PCOS患者中只有一小部分會出現β細胞受損，胰島素分泌不足，最后發展為T2DM。在這種情況下，胰島素的分泌不能控制胰島素抵抗和血糖的發展。體重和年齡相配的對照組中發生IGT的概率為14%，發生T2DM的概率是0;而PCOS增加了患IGT和T2DM的風險，概率分別是31.3%和7.5%。

年輕的PCOS患者也會出現糖代謝異常，還可能很快的從IGT發展為T2DM。PCOS還存在著較高的發生妊娠期糖尿病(GDM)的風險。近期的一份Meta分析指出PCOS發生GDM的比值比(OR)是2.94。GDM的發生風險相對獨立，同時也會因為肥胖使GDM發生的風險性增加。國際糖尿病聯盟提出PCOS對于T2DM來說是一個重要的不可改變的風險因素［8］。對IGT的研究逐漸清晰，IGT也是與臨床相關的一種表現，早期診斷和治療有助于增加遠期療效。現在對于IGT的診斷還沒有統一的標準，T2DM僅基于空腹血糖，最近更多的以糖化血紅蛋白為首選檢查項目。然而無論是在正常女性或是PCOS患者中，空腹血糖受損(IFG)都不是一個有力的證據，不能預測IGT的存在。數據顯示PCOS患者一級親屬患代謝并發癥的危險性增高［9］，在PCOS患者的親屬中篩查代謝情況是必要的。

3.PCOS與心血管疾病(CDV):除了 IR、MS、IGT和T2DM，PCOS也明顯增加了患心血管疾病的風險性［3］。同時，PCOS加重了動脈粥樣硬化早期臨床和亞臨床的癥狀，這些癥狀會因為肥胖進一步惡化。多年的深入研究顯示CVD合并糖代謝受損的患者病死率高達65%，PCOS促進了IGT和T2DM的發生，這預示著PCOS患者患CVD的風險性增加。當前缺乏關于PCOS中CVD危險性的長期研究，所以還不能恰當的準確的表述這一危險性。一些研究者認為PCOS會增加患CVD的風險性，但是這些研究成果還沒有得到普遍認可，還需要進一步的研究。近期有一個關于絕經后女性的研究，這些女性在絕經前期具有PCOS的特征。她們的血管造影結果顯示出冠狀動脈疾病的發生率很高，并且PCOS使心血管疾病的存活率進一步降低。

4.PCOS患者的心理特征:大多數的研究者關注PCOS的生物學以及生理學方面的特征。Eggerd提出PCOS不僅是醫療問題而且是心理社會問題。肥胖、痤瘡、多毛等體征會使PCOS患者缺乏自信，存在社交恐懼，從而改變自我認知，影響到家庭生活及社會交往。迄今為止，有限的研究顯示PCOS患者更容易出現沮喪、焦慮、自卑、消極、心理性功能異常、社會孤獨感等情緒［4］。不同的情緒反映血漿的激素水平和神經遞質的變化不同，應激狀態下促腎上腺皮質激素釋放激素、促腎上腺皮質激素、腎上腺皮質激素等分泌都可能增加。因此，心理因素可能與PCOS患者多毛、痤瘡的癥狀有相關性。

PCOS患者中有17%的患者被診斷為廣泛性焦慮癥［10］。一項基于德國的調查顯示 PCOS患者中18.8%表現為焦慮，15.4%表現為焦慮同時存在沮喪，5.1%表現為沮喪［11］。相關報道指出這可能與超重和肥胖有關。與年齡、體重和體重指數相匹配的正常女性比較，患有PCOS的女性不僅存在焦慮的特征，同時還存在一些與焦慮相關的癥狀，如睡眠減少、擔心瑣事、恐懼、疼痛等。此外不孕和長期的健康問題降低了生活質量，同時對情緒和心理方面也有負面影響［4，12］。這些問題作為評價和認識 PCOS的一部分都需要不斷地探索和討論。

四、討 論

在女性中PCOS是一種常見的復雜疾病，與心理、生殖和代謝方面緊密相關。治療上應該集中于支持、教育、心理疏導、大力推行具有靶向治療作用的健康的生活方式。大多數的治療集中在生活方式方面，以強制性生活方式為基礎，多學科綜合治療的方法在治療PCOS中是最佳的選擇，并且還能預防后期并發癥的發生。減輕體重的5%，臨床癥狀會明顯改善，即使這時的體重仍在臨床規定的超重與肥胖的范圍內。高雄激素血癥具有重要的臨床意義:監測和治療長期代謝并發癥至關重要，包括脂代謝紊亂、IGT、T2DM和患CDV的風險。考慮到以上內容，我們對高危的家庭成員也應該給予代謝情況的篩查。總的來說，PCOS這種復雜的疾病需要進一步的研究。就目前而言，臨床醫生應綜合循證醫學證據為指導方針以便為PCOS患者選擇最佳的治療方案。

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