腰-硬聯合麻醉用于剖宮產術體會

唐署峰

（農墾總局第一職工醫院，云南 景洪 666100）

腰-硬聯合麻醉用于剖宮產術體會

唐署峰

（農墾總局第一職工醫院，云南 景洪 666100）

腰硬聯合麻醉；剖宮產；羅派卡因

妊娠婦女較易合并心臟病，糖尿病或并發病理性妊娠，對麻醉的承受能力明顯下降。提高手術效果，保證母嬰安全，減少手術創傷和術后并發癥是產科麻醉重點。本文通過小劑量羅派卡因腰硬聯合麻醉（CSEA）用于剖宮產，從麻醉效果、術中呼吸、血流動力學的對胎兒影響以及麻醉后并發癥，探討其安全性和可行性。

臨床資料 剖宮產產婦158例，年齡20~38歲，其中胎膜早破26例，臀位38例，前置胎盤12例，頭盆不稱74例，妊高癥8例。

患者入手術室靜臥面罩持續吸氧（2L/min）5min，接多功能檢測儀無創持續監測血壓、心率(HR)、體溫、尿量，血氧飽和度（SpO2）及動態心電。開放上肢靜脈，輸復方氯化鈉溶液300～500ml。患者側臥位，穿刺點為L3～4間隙，用腰硬聯合麻醉包行硬膜外穿刺，當硬膜外穿刺針進入硬膜外腔后，取1根略長于硬膜外穿刺針的腰麻（26G）經硬膜外穿刺針向前推進，直到出現典型刺破硬膜外的落空感，取出腰麻針的針芯見腦脊液流出后，從腰麻針注入羅派卡因1.5ml加25%葡萄糖0.5ml。退出腰麻針經硬膜外穿刺針頭側留置硬膜外導管3～5cm。每2min用針刺法測定1次感覺阻滯平面，可用手術臺控制麻醉平面，麻醉平面控制T8以下，2～5min間隔監測并記錄血壓、心率變化。血壓低于90/60mmHg或收縮壓下降超過基礎血壓的20%。心率低于60次/min，可經靜脈注射小劑量麻黃素及阿托品處理。

結 果 大部分患者生命體征平穩，少數出現輕微血壓下降，但一般在20%以內，適當加快輸液及給予膠體液如羥乙基淀粉，必要時給予麻黃素5～10mg即可糾正。剖宮產手術一般都在1h內完成，術中麻醉效果滿意，肌肉松弛、手術無痛，無明顯并發癥，少數時間較長可行硬膜外導管注入局麻藥（2%利多卡因）。術后可行硬膜外自控鎮痛，2d隨訪無惡心，嘔吐、頭暈，頭痛等麻醉并發癥。

討 論 剖宮產的優點是不必經歷分娩陣痛、產道不會裂傷、沒有難產的憂慮；缺點是可能會有大出血，羊水栓塞及麻醉的危險，造成生命危險或術后傷口感染化膿等。我們對全麻，硬膜外麻醉（EA） 與腰硬聯合麻醉（CSEA） 進行比較，得出結論：CSEA是利用腰麻和硬膜外麻醉的特點，麻醉效果得到改善，使操作技術水平增加，并發癥相對增多。而對麻醉要求較高，術中需要保證血液動力學平穩，原則上應盡量簡單以減少麻醉對病人的生理干擾，但又需要有效地抑制手術刺激引起的過度應激反應，維護麻醉期間生理狀態，包括機體氧的供需平衡，液體平衡和血液動力學穩定等。過去一般認為腰麻對循環功能干擾相對較大，剖宮產手術中要慎用。但從我們的體會和近年一些文獻報道來看，CSEA用于剖宮產手術的麻醉，有許多獨到的優點。筆者臨床觀察發現，經過預處理所有使用羅派卡因CSEA患者給藥后血壓下降幅度均<20%，而且僅有7例發生輕度呼吸抑制現象。綜合分析，CSEA只需少量的局麻藥即可獲得滿意的效果，潛伏期短，阻滯完善。可控性好，平面易控制節段可控性強，可根據手術時間任意延長麻醉時間。且對循環呼吸干擾較小，行術后PCEA鎮痛可減輕痙攣，并解除切口疼痛，減輕術后應激反應，避免因疼痛刺激加重患者的心血管合并癥，由于腰麻穿刺針細（26G）前端為筆式，對硬脊膜損傷小，頭痛大大減少[1]。同氣管插管全麻相比，由于全麻將麻醉藥物由靜脈注入，所以，這些藥物可經由胎盤血流進入胎兒體內，即產婦睡著的同時，胎兒也被麻醉了。CSEA應注意以下幾點：⑴由于腰麻針刺破硬膜，硬膜外導管誤入蛛網膜的可能性增大，要防止全脊髓麻醉。⑵孕婦心肺功能較差，麻醉前宜小劑量擴容。⑶孕婦對藥代動力學和藥效動力學產生影響對麻藥敏感，注藥速度宜慢，用藥量宜少，使用重比重藥液，平面容易通過重力調整。⑷控制注藥速度及時調整體位將平面控制在T8以下[1]。

羅派卡因CSEA，對孕婦患者呼吸循環系統抑制作用輕微，在孕婦患者麻醉中具有成功率高，麻醉平面顯效快，效果確切，鎮痛完善，肌肉松弛好[1]，對孕婦及胎兒影響小，小劑量藥即可以獲得滿意的麻醉效果。硬膜外置管需要可維持長時間麻醉和術后鎮痛，無明顯并發癥等優點。雖然對血流動力學有一定影響，但通過積極補液和控制平面以及血管活性藥物適當應用。

［1］莊心良，曾因民，陳伯鑾，主編.現代麻醉學[M]．第3版.北京：人民衛生出版社，2003：1314.

R614.4+2

B

1006-4141（2012）04-0415-02

2012－03－07

唐署峰（1971~）男，2008年畢業于昆明醫科大學，主治醫師，從事麻醉專業19年。