阿司匹林、低分子肝素與氯吡格雷治療不穩定型心絞痛20例療效觀察

汪 東

(東豐縣中醫院，吉林 東豐136300)

不穩定型心絞痛(UAP)是介于穩定型心絞痛(SA)和急性心肌梗死(AMI)之間的一種不穩定的心肌缺血綜合征，可逆轉為穩定型心絞痛，也可能迅速進展為急性心肌梗死甚或猝死。文獻報道［1］，除抗缺血等治療外，早期抗血小板、抗凝治療，對不穩定型心絞痛控制、防止病情進展，有重要意義。我們用低分子肝素皮下注射并聯用氯吡格雷治療不穩定型心絞痛20例，取得滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月至2011年6月我院住院的不穩定型心絞痛患者40例。40例均符合中華醫學會心血管分會制定的《不穩定型心絞痛診斷和治療建議》中有關不穩定型心絞痛的診斷標準［2］，無出血性疾病、活動性消化性潰瘍、嚴重肝腎功能不全、主動脈夾層等使用低分子肝素的禁忌證。隨機分成兩組，治療組20例，其中男15例，女5例;年齡36～75歲，平均55.5歲。對照組20例，其中男17例，女3例，年齡38～75歲，平均56.5歲，見表1。

1.2 治療方法 對照組給予硝酸酯制劑、鈣拮抗劑、β－受體阻滯劑、腸溶阿司匹林等藥常規治療。治療組在常規治療的基礎上給予低分子肝素［速碧林，賽諾菲(杭州)制藥有限公司］0.4 mL，臍周腹部皮下注射，每12 h 1次，連用7 d。氯吡格雷［波立維賽諾菲安萬特(杭州)制藥有限公司］75 mg，每日1次口服，連用7 d。

1.3 療效判定標準 ①顯效:治療后心絞痛發作消失，癥狀被控制，心電圖ST－T缺血程度較用藥前明顯好轉或恢復正常;②有效:心絞痛顯著減輕，發作次數明顯減少，心電圖上ST－T缺血程度無明顯變化;③無效:心絞痛發作次數及程度無好轉或惡化，心電圖ST－T缺血程度無改變。

1.4 統計學處理 兩組對比采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對不穩定型心絞痛的臨床療效進行比較，治療組明顯高于對照組。治療組有3例有效，15例顯效，2例無效，總有效率為90%;對照組9例有效，3例顯效，8例無效，總有效率為60%，兩組相比差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.2 副作用 所有患者隨訪60 d除3例發生急性心肌梗死外，其余均未發生各種臨床事件，未見藥物相關的嚴重緩慢性心律失常和低血壓、心力衰竭發生或加重，除5例患者腹壁肝素注射部位見少量瘀斑外，均無明顯出血。

3 討論

不穩定型心絞痛的主要發病機制是冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，誘發血小板聚集、血栓形成及冠狀動脈收縮，引起冠狀動脈不完全閉塞［3］。隨著循征醫學的發展，越來越多的證據表明:阿司匹林是心血管疾病一、二級預防中有效的抗血小板藥物，規律服用阿司匹林可以明顯減少心血管事件的發生率。氯吡格雷為一種強效新型的抗血小板聚集抑制劑，它能選擇性地抑制二磷酸腺苷(ADP)與它的血小板受體的結合及繼發的ADP介導的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復合物的活化，同時它還能阻斷其他激動劑通過釋放ADP引起的血小板聚集，對血小板ADP受體的作用是不可逆的。國內也有相應報道［4，5］，它可以使心血管性死亡、心梗或卒中的聯合終點顯著降低達20%，效果優于阿司匹林;因與阿司匹林作用途徑不同，兩藥合用效果更佳［6］，兩者合用能從不同的途徑抑制血小板的活化和聚集，改善不穩定型心絞痛癥狀，減少急性心肌梗死的發生;同時還能有效改善部分阿司匹林抵抗患者的預后［7］。CURE試驗也發現，與單用阿司匹林相比，氯吡格雷和阿司匹林合用可使死亡和非致死性心肌梗死降低20%，減少了血運重建需要和不穩定型心絞痛的復發［8］，這對于有顧慮或因經濟條件所限不接受介入治療方法的患者，提供了有力證據，在沒有開展早期介入治療的醫院是一種有用的治療措施。常規抗心絞痛藥物如硝酸鹽制劑、鈣拮抗劑、β－受體阻滯劑等是通過增加心肌氧供或降低心肌耗氧量來發揮作用的，故對于伴有血栓機制參與的不穩定型心絞痛患者效果較差，研究發現，在血栓形成初期血小板、紅細胞及其他有形血液成分(包括纖維蛋白)的聚集是一個可逆的動態過程，即無外界干預時，有形成分聚集和溶解是同時存在的，只是聚集速度快于溶解速度，最終后果仍是血栓逐漸形成并增大。應用肝素抗凝制劑及抗血小板藥物后，抑制了血液有形成分的聚集，間接加速其溶解過程，從而有可能預防冠狀動脈內血栓的形成，因此肝素可有效緩解不穩定型心絞痛的臨床癥狀。同時低分子肝素不易被血小板第4因子滅活，很少與血漿蛋白結合，生物半衰期延長，抗凝效果呈明顯的劑效關系，對血小板功能影響少，臨床使用很少有出血現象。

通過本組觀察，在常規治療的基礎上加用氯吡格雷及低分子肝素治療不穩定型心絞痛，可使心絞痛發作次數、持續時間及硝酸甘油含片用量均顯著減少(P＜0.01)，顯著緩解不穩定型心絞痛的臨床癥狀，患者應用低分子肝素聯合氯吡格雷治療不僅療效好，且無嚴重并發癥病例發生，說明低分子肝素和氯吡格雷臨床應用的安全性，適宜臨床應用，值得推廣。

［1］戴倩，王俊.不穩定性心絞痛治療進展［J］.疑難病雜志，2007，6(8):505 －508.

［2］中華醫學會心血管分會.不穩定型心絞痛的診斷和治療［J］.中華心血管病雜志，2000，28(6):409 －412.

［3］葉任高，陸再英.內科學［M］.第6版.北京:人民衛生出版社，2004:280－281.

［4］柴志勇.氯吡格雷治療不穩定型心絞痛的臨床觀察［J］.心血管康復醫學雜志，2005，14(2):160 －161.

［5］王美玲.氯吡格雷聯合曲美他嗪治療急性心肌梗死的臨床探討［J］.心血管康復醫學雜志，2005，14(3):257－258.

［6］CAPRIE steering committee.A randomized，blinded，trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events［J］.Lancet，1996，348(9038):1329 － 1339.

［7］趙水平，胡大一.心血管診療指南解讀［M］.北京:人民衛生出版社，2004:26－88.

［8］Mehta SR，Yusuf S.The clopidogrel in unstable angina to prevent recurrent events(CURE)trial programme［J］.Eur Heart J，2000，21(24):2033－2041.