以患者滿意為導(dǎo)向的全面醫(yī)療質(zhì)量管理

◎航天中心醫(yī)院

隨著社會(huì)保障體系的日趨完善和健全，社會(huì)對(duì)醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平的要求不斷提高，對(duì)醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)品質(zhì)有更高的期待和要求。然而，缺少科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范和系統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理與安全評(píng)價(jià)體系以及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制是當(dāng)前全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在的薄弱環(huán)節(jié)，致使醫(yī)患糾紛不斷上升，醫(yī)患關(guān)系呈現(xiàn)惡化趨勢(shì)，醫(yī)療質(zhì)量與安全問(wèn)題已成為全社會(huì)廣泛關(guān)注的熱點(diǎn)。

為適應(yīng)日趨激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，順應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革趨勢(shì)，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)，航天中心醫(yī)院必須選擇一條超常規(guī)的發(fā)展道路，通過(guò)以患者滿意為導(dǎo)向的全面醫(yī)療質(zhì)量管理體系的構(gòu)建與實(shí)施，提升醫(yī)療質(zhì)量，以差異化卓越服務(wù)實(shí)現(xiàn)跨躍式發(fā)展。

一、實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容

醫(yī)院以航天系統(tǒng)工程理論和PDCA循環(huán)管理為主要理論依據(jù)，以患者滿意為導(dǎo)向，以環(huán)節(jié)控制和內(nèi)涵提升為重點(diǎn)，將醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療安全作為質(zhì)量管理的兩大核心要素，科學(xué)分析決定醫(yī)療質(zhì)量、影響患者滿意的6個(gè)主要因素，即醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療效果、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)流程、人文關(guān)愛(ài)、醫(yī)療服務(wù)環(huán)境與醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)在聯(lián)系，系統(tǒng)構(gòu)建以醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系、過(guò)程監(jiān)管體系、管理考核與評(píng)價(jià)體系和質(zhì)量問(wèn)題歸零管理體系為支撐的全面醫(yī)療質(zhì)量管理體系。依據(jù)組織體系框架和“建規(guī)范、重環(huán)節(jié)、強(qiáng)內(nèi)涵、促創(chuàng)新”的體系實(shí)施原則，從五大方面推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理體系建設(shè)：優(yōu)化醫(yī)療流程和管理制度，加強(qiáng)質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)；建立健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管體系，有效防控質(zhì)量隱患；完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理；構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量管理考核與評(píng)價(jià)體系，建立責(zé)任追究機(jī)制；實(shí)行質(zhì)量問(wèn)題歸零管理，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

同時(shí)，醫(yī)院始終將患者滿意作為醫(yī)療質(zhì)量的最高標(biāo)準(zhǔn)，積極倡導(dǎo)以“服務(wù)永恒、追求卓越”為核心理念，以質(zhì)量是生命、質(zhì)量是責(zé)任、質(zhì)量是核心競(jìng)爭(zhēng)力為質(zhì)量?jī)r(jià)值觀，以體系為基、預(yù)防為主、追求卓越、持續(xù)改進(jìn)、患者滿意為主要內(nèi)涵的醫(yī)療質(zhì)量文化。

1.優(yōu)化醫(yī)療流程和管理制度

一是建立質(zhì)量規(guī)范，構(gòu)建醫(yī)患、醫(yī)護(hù)溝通新模式。醫(yī)院通過(guò)建立醫(yī)療質(zhì)量的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范，加強(qiáng)規(guī)章制度體系建設(shè)，為醫(yī)療質(zhì)量管理體系的有效運(yùn)行提供了操作指南和量化標(biāo)準(zhǔn)。修訂了《醫(yī)院管理叢書(shū)（2012版）》，包括科室工作規(guī)范、技術(shù)操作規(guī)范、關(guān)鍵流程規(guī)范等共計(jì)62分冊(cè)，約400萬(wàn)字。做到每個(gè)崗位都職責(zé)明確，每項(xiàng)臨床工作都有操作規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量管理的每個(gè)環(huán)節(jié)均有章可循。

實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級(jí)、分類管理。醫(yī)院通過(guò)建立各專業(yè)、學(xué)科臨床技術(shù)檔案，對(duì)手術(shù)室、急診科、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）、介入中心、內(nèi)鏡中心等專業(yè)的所有診療操作和醫(yī)療技術(shù)實(shí)行分級(jí)、分類管理。

實(shí)行醫(yī)療技術(shù)人員準(zhǔn)入管理。按照“人崗匹配、分類準(zhǔn)入”的原則，醫(yī)院對(duì)急診科、ICU、介入中心、內(nèi)鏡中心等高風(fēng)險(xiǎn)科室、重點(diǎn)部門和關(guān)鍵崗位的醫(yī)護(hù)人員實(shí)行準(zhǔn)入管理制度；建立醫(yī)療技術(shù)人員專業(yè)技術(shù)檔案和專業(yè)技能考核評(píng)價(jià)體系，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。

針對(duì)患者就醫(yī)就診的急躁、煩悶、茫然無(wú)助和過(guò)度防范等心理特點(diǎn)，醫(yī)院以“體恤患者痛苦，同情患者困難，尊重患者想法，傾聽(tīng)患者聲音”為溝通的出發(fā)點(diǎn)，積極探索實(shí)行“五個(gè)時(shí)段，四種方式，二個(gè)在前”的醫(yī)患溝通新模式。對(duì)新入院患者，實(shí)行醫(yī)護(hù)“限時(shí)交流制”；對(duì)早、中、晚交接班實(shí)行“三清兩不”管理。

二是引入內(nèi)部客戶管理。醫(yī)院引入內(nèi)部客戶管理理念，強(qiáng)化部門間的銜接管理與協(xié)作配合，減少因部門銜接不到位對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響。對(duì)門急診、臨床、醫(yī)技、護(hù)理等各個(gè)銜接環(huán)節(jié)和關(guān)鍵流程逐一進(jìn)行規(guī)范與優(yōu)化，對(duì)急診與病房的交接，出入手術(shù)室、介入室、ICU 的交接，手術(shù)標(biāo)本、病理檢查的交接等關(guān)鍵流程與環(huán)節(jié)實(shí)行全程監(jiān)管，增進(jìn)內(nèi)部客戶間的有效溝通和協(xié)作，確保醫(yī)療服務(wù)部門間銜接的高效、流暢運(yùn)行。

三是實(shí)施臨床路徑管理。醫(yī)院積極探索，大膽創(chuàng)新，制定了“一、一、三”臨床路徑試點(diǎn)指導(dǎo)思想，積極開(kāi)展臨床路徑管理。目前，臨床路徑范圍已涵蓋15個(gè)臨床科室、97個(gè)病種，醫(yī)院承擔(dān)的首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金管理創(chuàng)新課題——《實(shí)施臨床路徑在單病種醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用研究》的研究成果受到北京市衛(wèi)生局臨床路徑試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組專家的高度評(píng)價(jià)，為衛(wèi)生部2010年1月開(kāi)始在全國(guó)范圍內(nèi)遴選86家試點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)展臨床路徑管理試點(diǎn)工作提供了實(shí)踐依據(jù)和試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)。

2.建立健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管體系

以“預(yù)防為主，質(zhì)量控制在問(wèn)題發(fā)生之前”為原則，以環(huán)節(jié)監(jiān)管為重點(diǎn)，促進(jìn)內(nèi)涵提升為目的，醫(yī)院建立了一套嚴(yán)謹(jǐn)、高效的醫(yī)療質(zhì)量日常巡查與監(jiān)管體系，創(chuàng)造性地實(shí)施了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管“片警”制，實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)管理。“片警”由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師擔(dān)任，實(shí)行劃片管理，以“有效引導(dǎo)、及時(shí)協(xié)調(diào)、重在幫扶”為工作原則，承擔(dān)“五重”角色，做到履行職責(zé)“七到位”。

針對(duì)疑難急危重病例多的特點(diǎn)，醫(yī)院以“重點(diǎn)部門、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)時(shí)間”為核心，建立了針對(duì)性的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控體系。將疑難急危重、圍手術(shù)期、孕產(chǎn)婦及兒童、非預(yù)期再次手術(shù)等重點(diǎn)患者全部納入“片警”每日巡查與督導(dǎo)的范圍，同時(shí)借助現(xiàn)代化的計(jì)算機(jī)醫(yī)療信息系統(tǒng)實(shí)行診療過(guò)程全程監(jiān)管。對(duì)節(jié)假日、夜間、交接班時(shí)間等重點(diǎn)時(shí)段實(shí)行職能機(jī)關(guān)處長(zhǎng)帶班的巡查與督導(dǎo)，確保重點(diǎn)時(shí)段無(wú)質(zhì)量管理死角。

3.完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制

醫(yī)療服務(wù)具有專業(yè)性、復(fù)雜性、相互依賴性、不確定性和高風(fēng)險(xiǎn)性，使醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的每個(gè)環(huán)節(jié)都存在一定風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院以“規(guī)模適中、質(zhì)量至上、風(fēng)險(xiǎn)可控、持續(xù)改進(jìn)、創(chuàng)新發(fā)展”為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范原則，建立了一套以醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理、醫(yī)療不良事件主動(dòng)報(bào)告和服務(wù)補(bǔ)救為重點(diǎn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與防范機(jī)制，建立以醫(yī)療不良事件和醫(yī)療行為規(guī)范為重點(diǎn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)。

4.建立完善激勵(lì)約束機(jī)制

一是建立綜合醫(yī)療質(zhì)量管理考核與評(píng)價(jià)體系。醫(yī)院按照科學(xué)性、重要性、實(shí)用性、可比性、可操作性的原則，結(jié)合醫(yī)療工作流程和就醫(yī)就診疾病譜，新篩選出包括非計(jì)劃重返相關(guān)、不良事件相關(guān)三大類11個(gè)I級(jí)指標(biāo)和33個(gè)II級(jí)指標(biāo)，將原有的效率指標(biāo)、效益指標(biāo)和質(zhì)量指標(biāo)等衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)常規(guī)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)一同納入醫(yī)院基層科室綜合醫(yī)療質(zhì)量“千分制”考核與評(píng)價(jià)體系中。新增加的評(píng)價(jià)指標(biāo)更注重對(duì)環(huán)節(jié)質(zhì)量和患者利益的評(píng)價(jià)，更關(guān)注醫(yī)療安全等“負(fù)性事件”。考核評(píng)價(jià)按照“突出重點(diǎn)、分級(jí)分類、量化考核、科學(xué)評(píng)價(jià)”的原則，涵蓋了管理質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量等醫(yī)療工作的各個(gè)方面和重點(diǎn)環(huán)節(jié)。同時(shí)，利用醫(yī)院的現(xiàn)代化信息管理系統(tǒng)實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量全過(guò)程的量化考核、系統(tǒng)分析、有效評(píng)價(jià)，為醫(yī)療質(zhì)量管理提供績(jī)效評(píng)估工具和管理導(dǎo)向。

二是保障考核評(píng)價(jià)體系有效實(shí)施。堅(jiān)持“嚴(yán)、細(xì)、實(shí)、準(zhǔn)”的考評(píng)準(zhǔn)則，實(shí)行“日查、月評(píng)、一反饋”制度。考評(píng)結(jié)果以書(shū)面形式反饋到各科室，以幫助科室發(fā)現(xiàn)并督導(dǎo)解決問(wèn)題，為質(zhì)量的實(shí)時(shí)控制及調(diào)整提供客觀依據(jù)。對(duì)考評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題納入質(zhì)量歸零管理。

三是建立質(zhì)量問(wèn)題責(zé)任追究機(jī)制。

四是建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金，共同承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

5.實(shí)行質(zhì)量問(wèn)題歸零管理

醫(yī)院要求對(duì)質(zhì)量問(wèn)題做到“三不三有”，即對(duì)于所有醫(yī)療缺陷、醫(yī)療不良事件、醫(yī)療投訴和醫(yī)療糾紛做到“過(guò)程不清不放過(guò)，責(zé)任不明不放過(guò)，教訓(xùn)不取不放過(guò)”和“件件有記錄，整改有回音，經(jīng)驗(yàn)有總結(jié)”。建立醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)行醫(yī)療不良事件主動(dòng)報(bào)告制度；堅(jiān)持質(zhì)量分析與改進(jìn)；每月一次定期對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)與北京市三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行對(duì)比分析，并進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)；定期召開(kāi)重點(diǎn)科室、高風(fēng)險(xiǎn)科室醫(yī)療缺陷分析座談會(huì)，認(rèn)真查找醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，及時(shí)制定整改防范措施。

二、全面醫(yī)療質(zhì)量管理的實(shí)施效果

在北京市衛(wèi)生局對(duì)全市51家大型三級(jí)醫(yī)院2006～2011年醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)與監(jiān)測(cè)中，航天中心醫(yī)院在主要監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)指標(biāo)中的排名，由2006年的中等水平迅速上升至前列。在醫(yī)療工作量持續(xù)大幅增長(zhǎng)、診療患者數(shù)快速上升、新技術(shù)開(kāi)展數(shù)量倍增的情況下，醫(yī)院醫(yī)療糾紛及投訴發(fā)生率顯著下降21.76%，連續(xù)20余年無(wú)重大醫(yī)療糾紛和重大醫(yī)療安全事件，年均醫(yī)療不良事件發(fā)生數(shù)下降27.26%。在北京市統(tǒng)計(jì)局和衛(wèi)生局公布的社會(huì)公眾滿意度調(diào)查中，醫(yī)院在患者滿意度方面連續(xù)5年位居北京市三級(jí)醫(yī)院前3名。在中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)和衛(wèi)生部連續(xù)10年開(kāi)展的“全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院”活動(dòng)中，醫(yī)院于2012年8月16日榮獲“全國(guó)百佳醫(yī)院”殊榮。

醫(yī)療質(zhì)量管理水平的提高促進(jìn)了醫(yī)院整體管理水平的顯著提升，有力推動(dòng)了醫(yī)院由職工醫(yī)院向?qū)W院型醫(yī)院的轉(zhuǎn)型。在開(kāi)放床位數(shù)從660張?jiān)黾拥?00張的情況下，床位使用率從2005年的91.7%提高到2011年的104.7%；出院患者數(shù)、手術(shù)例次、危重癥搶救例數(shù)等指標(biāo)年均增長(zhǎng)率均超過(guò)30%。

同時(shí)，完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系為醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科的建設(shè)與發(fā)展提供了有力的支撐和保證，促進(jìn)了醫(yī)療技術(shù)的提高與進(jìn)步，保證了大量新技術(shù)的規(guī)范、有序開(kāi)展。醫(yī)院的心腦血管病介入治療法于2007年榮獲國(guó)家級(jí)準(zhǔn)入資質(zhì)，成為北京地區(qū)知名重點(diǎn)學(xué)科。2009年以來(lái)，醫(yī)院先后共有4個(gè)專業(yè)學(xué)科進(jìn)入衛(wèi)生部或北京市國(guó)家臨床重點(diǎn)專科（培養(yǎng)專科）遴選候選醫(yī)院行列。