中西醫結合個體化治療晚期惡性腫瘤病案分析

陳培豐 潘 磊 謝長生 浙江省中醫院 杭州 310006謝鑫靈 浙江省立同德醫院

近年來，我們運用中西醫結合個體化治療晚期惡性腫瘤，取得較好療效，現將驗案報道如下。

1 肝癌術后復發

1.1 病例介紹 患者金某，男性，65歲，浙江蕭山人。病案號2332006。2007年1月體檢發現肝癌，AFP 17 500 ng/mL。即就診于浙江大學醫學院附屬第二醫院，予3次介入性肝動脈栓塞化療（以下簡稱介入治療），藥用速溶碘油+吡柔比星+羥基喜樹堿+奧沙利鉑。5月在浙江省蕭山醫院行二期手術切除（左肝葉切除+右肝結節切除+膽囊切除術），術后病理：膽管肝細胞混合癌。術后AFP降至24 ng/mL。6月本院首診，患者已經介入和手術治療，自覺乏力、納差、大便偏稀、右脅隱痛，舌質淡紅、苔薄膩，脈細。辨證：脾虛肝郁、氣血虧虛。治療予健脾益氣、疏肝理氣，以四君子湯加減，擬方：太子參、白術、茯苓各15 g，山藥、米仁各 30 g，八月札15 g，綠梅花12 g，貓人參 30 g，五味子 10 g，麥芽 15 g，雞內金 12 g，紅棗 15 g，炙甘草6 g。1天1劑，水煎服。服用中藥后諸癥狀明顯好轉。

患者術后恢復后于2007年9月—2008年10月又行5次輔助介入治療，每2～4個月1次，中醫藥治療繼以健脾益氣、疏肝理氣為法，上方隨證加減應用。此時患者正氣漸復，但癌毒易復發，應趁正盛之機及時加強抗癌，故常加用藤梨根、龍葵、蛇六谷、三葉青、貓爪草等清熱解毒類抗癌藥，1天1劑，每2周復診1次。隨證加用佛手、郁金、柴胡、香附、綠梅花等疏肝解郁；合歡皮、遠志、夜交藤、酸棗仁等安神；大腹皮、萊菔子等除脹寬中等?；颊咦晕腋杏X較好，介入治療引起的惡心嘔吐、腹脹等癥狀較輕，AFP基本正常。2009年2月復查CT示：肝內多個低密度灶，最大徑 2 cm×2.5 cm，環形強化。AFP 866 ng/mL?？紤]術后復發，而于2009年4月—10月再行4次介入治療，介入后AFP降低，但2～3個月后又升高，2010年4月升至15 852 ng/mL。再次行介入治療，藥用碘美妥昔單抗+表柔比星+碘油，AFP降至8 105 ng/mL。但患者出現右上腹痛，夜間較明顯，中藥予加用元胡、川楝子等理氣止痛，疼痛控制尚可。2010年10月—2011年2月又因AFP升高，再行3次介入治療，藥用速溶碘油+三氧化二砷，術中見多發腫瘤染色。期間2010年11月復查腹部CT示：右肝團塊狀碘油沉積伴周邊大片低密度灶，腹腔少量積液。2011年3月復查AFP為23 470 ng/mL，腹脹、右上腹痛明顯，寐欠佳。予奧施康定10 mg，每12 h服用止痛。中藥治療繼予健脾疏肝、理氣止痛。擬方：太子參30 g，白術、豬茯苓各15 g，山藥、薏苡仁各30 g，大腹皮15 g，藤梨根30 g，龍葵、蛇六谷、三葉青、川楝子各15g，元胡 30 g，郁金 15 g，五味子 10 g，夜交藤 30 g，遠志、炒麥芽、山楂各15 g，雞內金12 g，1天1劑?；颊咭话闱闆r尚可，每2周門診就診，精神可，較消瘦，納可，大小便正常，無腹水、下肢水腫等，右上腹痛控制可。至2011年6月出現黃疸、腹水增加，下肢水腫，而入住蕭山醫院，予支持對癥治療。

1.2 討論 該患者2007年1月發現肝癌，在3次介入治療后行二期手術切除，確診為原發性肝癌（膽管肝細胞混合癌）。術后因AFP反復升高及肝癌復發，而先后行13次介入治療，同時一直堅持長期服用中藥治療。故采用新輔助介入化療+手術治療+介入栓塞化療+中醫藥治療的個體化綜合治療模式。首次就診時患者處在術后恢復期，癌灶祛除，但正氣亦傷，當務之急為扶正培本，促進術后恢復。治療主要予健脾益氣為法，以培補后天氣血生化之源。其后4年的中醫藥治療一方面輔助多次介入治療以增效減毒，另一方面發揮中醫藥辨證論治、扶正祛邪的特色，主要以健脾益氣、疏肝理氣、解郁止痛、清熱解毒抗癌為法。由于多次介入治療均易損傷脾胃，出現乏力、納差、便溏、食后腹脹等癥狀，且肝病易及脾，《金匱要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，所以扶正治療重在健脾，以四君子湯為主，加用薏苡仁、淮山藥、芡實等加強健脾作用。疏肝理氣解郁法在肝癌的治療中亦很重要，因肝主疏泄，氣機郁滯與肝癌的發生發展互為因果，其治療以調理氣機為先，多用八月札、綠梅花、佛手、郁金等。清熱解毒類中草藥已被證實有抗癌作用，包括藤梨根、龍葵、蛇六谷、三葉青、貓人參、貓爪草等，多視患者的正氣盛衰情況而選用?；颊咧?011年7月底尚存活，總生存時間已達4年6個月。原發性肝癌其自然生存期僅2～6個月，該晚期肝癌患者通過堅持中西醫結合治療仍獲得了較長期的生存期。

2 胰腺癌肝轉移姑息術后

2.1 病例介紹 患者毛某，男性，1965年6月出生，浙江溫州人。病案號：331692。2009年9月因腰背腹部疼痛，查腹部B超示：肝門部及左肝占位性病變，胰頭癌待排，肝門部淋巴結腫大；腹部MRI示：肝內外膽管擴張，膽總管下段形態變異，肝門區、左肝占位，胰頭區可疑占位；CA199：50 U/mL。遂于9月14日在當地醫院全麻下行“肝臟腫塊活檢+右肝膽管U型管引流術”，術中見胰頭部腫塊約5 cm×6 cm×6 cm，侵犯周圍組織并固定，胰頭周圍淋巴結腫大融合固定，肝門部淋巴結腫大融合侵犯膽總管，膽總管閉塞，右肝內葉可見腫塊，約6 cm×4 cm，侵犯左肝管及部分右肝管，伴有左肝管及肝門部膽管閉塞。手術活檢病理報告（編號09-34004）：“肝臟”中-低分化腺癌，結合臨床及免疫組化結果（CK7（+），CK20（-），CEA少數（+），CDX-2（-），Cam5.2(+)），考慮胰腺來源可能。確診為胰腺癌肝轉移，而予膽管外引流及止痛等對癥治療。

2009年10月首次入住我科，患者消瘦、腰背部疼痛、黃疸明顯，時有發熱。急則治標，先予芬太尼透皮貼止痛，及護肝、抗感染等治療。病情穩定后采用姑息性化療+中醫藥辨證論治個體化綜合治療模式。于2009年10月—2010年3月行Gemox方案（吉西他濱+奧沙利鉑）化療6次。同時中醫以健脾滲濕、和胃降逆、利膽退黃為法，處方：太子參、白術、豬茯苓各15g，薏苡仁30g，姜竹茹、金錢草、青蒿、八月札、郁金、白花蛇舌草、龍葵、蛇六谷、六神曲、麥芽各15g，雞內金12g，紅棗15g。1天1劑，水煎服。期間2010年1月6日復查腹部CT示：①胰腺頭頸區及肝門區異常軟組織密度灶；②肝內多發轉移灶；③左側肝內膽管梗阻性擴張。3月30日復查腹部磁共振示：胰頭頸區及肝門區占位，考慮腫瘤可能；左側肝內膽管擴張；肝內多發小類圓形影。經中西醫結合治療后，患者腹痛癥狀消失，已不需止痛治療，膽管引流通暢，黃疸消退，無發熱等不適，體重和胃納增加。繼服中藥治療以鞏固療效，在上方基礎上，根據正氣情況加用清熱解毒類抗癌中藥，如貓爪草、貓人參、三葉青、蛇莓等。2010年7月16日復查腹部CT示：胰頭腫塊2.0 cm×1.0 cm，肝內點狀低密度影。2011年3月5日復查腹部磁共振示：胰腺病灶穩定，肝臟無明顯轉移灶。患者腫瘤指標CA199、CA125基本恢復正常。確診后至2011年7月底已生存22個月，目前生活質量較好，生活起居如正常人，還擔任了村長工作。

2.2 討論 患者發病時消瘦、背腹部疼痛、黃疸明顯，行剖腹探查術，因發現病灶無法切除而行姑息性的膽管外引流術，并經手術活檢病理確診為胰腺癌肝轉移。首診考慮其年齡較輕，體力狀況尚可耐受化療，根據胰腺癌臨床指南，采用吉西他濱+奧沙利鉑的姑息化療，同時配合中醫藥辨證論治?；熎陂g中藥治療予健脾滲濕、和胃降逆、利膽退黃為主，以四君子湯益氣健脾；姜竹茹、姜半夏、麥芽、雞內金、焦山楂、紅棗等和胃降逆；茵陳、虎杖、青蒿、金錢草清膽利濕退黃?；颊呋熯^程順利，未出現明顯毒副反應，且臨床癥狀均有明顯改善，取得較好療效。胰腺屬中醫“伏梁”范疇，指心下至臍部周圍有包塊形成的病證。正氣虛弱、氣機不暢、脾濕困郁是發病的主要原因，脾胃受損而運化失調，升降不和，以致濕濁內生，邪毒留滯，積而發病。故患者化療后的后續治療以健脾化濕、疏肝理氣、清熱解毒抗癌為法，四君子湯加減以健脾益氣；患者長期肝內膽管引流膽汁，引流稍有不暢即可出現黃疸、發熱、膽管感染等，故疏肝理氣、清膽退黃亦很重要，藥用八月札、柴胡、郁金、金錢草、茵陳、虎杖、青蒿。并加強抗癌力量，選用藤梨根、白花蛇舌草、蛇六谷、貓人參、貓爪草、三葉青等以清熱解毒抗腫瘤。

胰腺癌具有病程短、進展快、死亡率高的特點，平均生存期少于6個月。該患者雖失去手術機會，但經中西醫結合個體化治療，胰腺癌病灶的療效評價為PR，肝轉移灶已消退，確診后已生存近2年，且生活質量較好，顯示中西醫結合治療的良好療效。

3 晚期胃癌肝轉移

3.1 病例介紹 患者朱某，男性，1952年6月出生，浙江蕭山人。病案號：3398125。2009年9月因腹痛發現胃癌。胃鏡檢查示：胃大彎巨大潰瘍，邊不規則，有結節狀隆起，提示胃惡性腫瘤；活檢病理（病理號：20099152）示：（胃體）中分化腺癌。腹部CT示：肝實質內多個不均質高回聲塊，較大者1.5 cm×1.3 cm，呈結節樣。CEA：62 ng/mL，HGB：61g/L。10 月首住我科，診斷為胃癌伴肝內多發轉移，病屬晚期，無法手術治療，故予姑息性化療。于2009年10月—2010年4月行FOLFOX4方案（CF+5-Fu+奧沙利鉑）化療8次。同時配合中醫藥治療，診見面色少華，消瘦，胃部隱痛，便溏，舌質淡胖，邊有齒印，苔薄膩，脈濡細。予健脾益氣、理氣降逆、和胃助運為法，少佐清熱解毒抗癌藥，擬方：太子參30 g，白術15 g，茯苓、薏苡仁、山藥各30 g，陳皮、姜半夏、綠梅花各12 g，姜竹茹、無花果各15 g，藤梨根30 g，白花蛇舌草、仙鶴草、萊菔子、麥芽、山楂炭各15 g，紅棗30 g，炙甘草6 g，1天1劑，水煎服?；颊唔樌瓿苫煟瑹o明顯消化道反應，骨髓抑制較輕?；熃Y束后復查B超示肝臟病灶大小為1.1cm×1.0cm。腫瘤指標CEA逐漸降至正常，HGB121g/L?？梢姼闻K轉移灶縮小，貧血得到改善?；颊呋熗瓿珊罄^續服用中藥，以上方隨證加減，定期復查?；颊吲R床癥狀明顯緩解，面色紅潤，胃納、兩便正常，體重增加。2010年7月、2011年2月兩次復查胃鏡示：胃竇胃體交界處大彎側見一黏膜凹陷性改變，病灶處蠕動欠佳。兩次活檢病理均未提示癌變。2011年2月復查腹部CT示：胃竇壁稍增厚，肝內未見明顯異常密度影。

3.2 討論 患者胃癌伴肝內多發轉移，病屬晚期，治療上采用姑息性化療+中醫藥辨證治療?；煵捎?-Fu+奧沙利鉑，易出現惡心嘔吐等消化道反應和骨髓抑制等，中藥治療予健脾益氣、和胃降逆。六君子湯加山藥、薏苡仁等健脾益氣止嘔；姜竹茹、紅棗、麥芽、山楂炭和胃降逆；綠梅花疏肝理氣，防肝氣橫逆犯胃；萊菔子通便，保持大便通暢。患者整個化療過程順利，未出現嚴重副反應。后續為單純中醫藥治療，旨在鞏固療效，延緩疾病復發轉移。胃癌發病多因正氣不足，復加情志不遂、飲食不節，導致脾胃運化失司，氣痰瘀毒交結于胃，積聚成塊而發病，故處方用藥依據胃癌病機特點，當健脾益氣、理氣和胃、解毒抗癌?；痉接昧訙訙p，根據正氣盛衰情況選用藤梨根、白花蛇舌草、蛇莓、香茶菜、半枝蓮、貓爪草、龍葵等抗癌類中草藥?；颊呓浂啻螐筒?，胃及肝臟病灶消失，總體療效較好，療效評價為病理完全緩解，至2011年7月已生存近2年，一般情況如正常人。

4 小結

中醫個體化治療的特色體現在辨證論治，但如何在不影響中醫個體化特色的前提下與現代醫學相結合及中西醫結合個體化治療腫瘤的內在規律等尚需進一步研究和探討。以上所總結的病例，雖為個例，但也可從各個側面反映出中西醫結合個體化治療惡性腫瘤的優勢，可為今后中西醫結合個體化治療方案的確立提供借鑒。