痛風性關節炎鎮痛治療研究進展

汪梅姣 溫成平 謝志軍 浙江中醫藥大學 杭州 310053

痛風是由遺傳性或獲得性病因所致嘌呤代謝紊亂，如尿酸生成增多或排泄減少，引起血尿酸增高伴組織損傷的一種臨床綜合征。急性痛風性關節炎發作是由于尿酸濃度過高，在血液中呈飽和狀態，致使尿酸鈉微晶體在軟骨、滑膜及周圍組織沉積，刺激細胞膜釋放出花生四烯酸，經環氧化酶氧化成致炎代謝產物，引起的非特異性炎癥反應[1]。痛風之痛常是患者最迫切需要解決的臨床問題，筆者就中西醫對痛風性關節炎的鎮痛藥物綜述如下。

1 鎮痛作用的西藥

1.1 秋水仙堿 秋水仙堿能干擾痛風性關節炎局部吞噬尿酸鹽的白細胞和滑膜細胞的趨化性，以停止或減少化學因子的分泌，終止炎癥發作[2]，對痛風性關節炎具有特異抗炎止痛作用。過去將秋水仙堿列為治療痛風性關節炎急性發作的首選治療，在痛風治療中曾得到廣泛的應用。但是秋水仙堿的治療劑量和中毒劑量十分相近，不良反應多[3]，患者難以耐受，限制了其臨床應用。

1.2 非甾體抗炎藥（NSAIDS） 非甾體抗炎藥（NSAIDS）的鎮痛作用機制主要在外周，是通過抑制局部的前列腺素（PG）合成而實現。臨床有很多NSAIDS都可用于痛風的治療，如吲哚美辛、雙氯芬酸、萘普生等[4]。雙氯芬酸鈉具有消炎和止痛作用，可抑制前列腺素合成，并有阻止血小板凝集的作用[5]。其作用機制為抑制環氧化酶活性，阻斷花生四烯酸向前列腺素的轉化，使前列腺素合成減少，從而達到良好的鎮痛效應。同時，它也能促進花生四烯酸與三酰甘油結合，降低細胞內游離的花生四烯酸濃度，而間斷抑制白三烯的合成，減少炎癥介質引起的疼痛刺激向中樞傳遞，達到鎮痛效果[6]。臨床可用于痛風性關節炎、風濕性關節炎、各種神經痛等。

塞來昔布是一種COX-2特異抑制劑，已廣泛應用于急性和慢性疼痛的治療，其鎮痛作用與傳統的NSAIDS相似，但胃腸道的副作用發生率明顯減低[7]。有文獻報道[8-10]，術前應用塞來昔布不僅能明顯減少術后鎮痛藥用量，增加鎮痛效果，還可降低術后鎮痛藥物的副作用，并具有良好的耐受性。美洛昔康也可選擇性抑制COX-2，與同類藥相比，具有治療劑量較小、療效確切、胃腸道不良反應少、患者耐受性好、半衰期長等特點，臨床可用于治療類風濕關節炎、骨關節性疾病，是一種新型、高效、安全的抗炎藥物[11]。

1.3 糖皮質激素 嚴重急性痛風發作伴有較重全身癥狀而秋水仙堿或NSAIDS治療無效者，或年老、肝腎功能不全或心力衰竭的患者，可采用或合用糖皮質激素，如潑尼松、甲強龍、地塞米松等。但停用后病情易反復，故臨床使用時合用維持量秋水仙堿或消炎藥等。宋德富[12]應用糖皮質激素（地塞米松）聯合應用非甾體抗炎藥治療術后疼痛，視覺疼痛評級（VAS）明顯低于非甾體抗炎藥，表明術中應用地塞米松可降低術后疼痛程度。陶錫東[13]研究顯示少數痛風疼痛嚴重患者，加用小劑量地塞米松，疼痛控制時間遠遠少于秋水仙堿組，而不良反應較少。

1.4 其 他 中樞神經系統鎮痛藥，如嗎啡、哌替啶、美沙酮等，為阿片受體作用的鎮痛藥，但此類鎮痛藥可導致呼吸抑制，有成癮性和易被濫用，在臨床上應用受到嚴格的控制。

臨床治療痛風還可以使用外用藥，如扶他林軟膏、魚石脂軟膏等。扶他林軟膏是一種新型的外用非甾體抗炎鎮痛藥，有效成分是雙氯芬酸二乙胺鹽，作用機制主要在于顯著抑制前列腺素合成，降低血管通透性，具有強效的抗炎鎮痛作用，并能通過降低血管通透性消除腫脹[14]。王蕭楓等[15]研究表明，扶他林軟膏對急性閉合性軟組織損傷有較好的療效，能夠即時緩解疼痛、消腫化瘀。

2 鎮痛作用的中藥

痛風屬于中醫“痹證”、“白虎歷節風”范疇，而過多的尿酸則屬于“痰濁”、“濕濁”。中醫認為，痛風的主因在于脾腎功能失調，脾的運化功能有缺陷，導致痰濁內生；腎主氣化、小腸分清泌濁的功能失調，則濕濁排泄量少而緩慢，以致痰濁內生。可以選用中草藥或中成藥，療效較好。中成藥可選用草烏甲素等。具有鎮痛作用的中藥包括蟲類藥中的全蝎、蜈蚣、土鱉蟲、僵蠶等，植物藥中的川烏、草烏、附子、延胡索、沒藥、三七、鉤藤、羌活、乳香等。

2.1 單味藥 草烏甲素（BLA）又稱滇西嘟啦堿甲，是從滇西民間草藥滇西嘟啦中分離出的生物堿[16]。BLA是優良的鎮痛抗炎類藥物，具有中樞鎮痛和外周鎮痛雙重藥理作用，臨床主要用于治療風濕及類風濕性關節炎、骨關節炎、肩周炎和良性關節痛等[17-18]。研究表明，草烏甲素片劑和膠囊鎮痛效果與NSAIDS相似，而藥物不良反應較NSAIDS低，患者對該藥的依從性較好[17]。

蜈蚣、全蝎、土鱉蟲、僵蠶等蟲類藥在鎮痛方面有獨特的作用。蜈蚣性咸、辛，溫，有毒，歸肝、脾、肺經。據《中國藥典（2010版）》記載蜈蚣可用于治療風濕頑痹、瘡瘍等。現代藥學研究表明，蜈蚣及其提取物對坐骨神經痛等多種疼痛有治療作用[19]。蜈蚣醇提物、水提物均有明顯的鎮靜、鎮痛、解痙和抗炎作用[20]，對熱板法刺激引起的疼痛有顯著鎮痛作用，且小劑量優于大劑量；對二甲苯引起的小鼠耳廓炎癥也有顯著的抑制作用[21]。全蝎性辛平，有毒，歸肝經，據《本草綱目》和《中國藥典》載，全蝎具有通絡止痛、熄風鎮痙、消炎攻毒的功能。全蝎的主要藥用成分為蝎毒素，蝎毒活性成分的鎮痛作用強于嗎啡，又無成癮性[22]。蝎毒鎮痛作用肯定，全蝎可治療各種風濕痹痛、頭痛、癌腫疼痛、內臟痛、軀體痛等有較好的療效。

川烏性辛、苦，熱，有大毒，歸心、肝、腎、脾經。具有溫經止痛、祛風除濕之功，用于風寒濕痹、關節及筋骨疼痛。張宏等[23]經一系列經典抗炎鎮痛實驗發現，制川烏具有顯著的抗炎作用和中樞鎮痛作用。延胡索味苦、平、性溫，具有活血鎮痛、消腫生肌的功效。延胡索中鎮痛作用最強的是延胡索乙素，其有效成分為左旋體，又名羅痛定[24]。延胡索對腦內多巴胺受體（D1和D2）亞型均有親和力，其鎮痛作用與中樞多巴胺受體活性有關[25]。沒藥味辛、苦，性平，具有活血止痛、消腫生肌的功效。徐貴麗等[26]通過小鼠熱板法及扭體法鎮痛實驗，顯示沒藥揮發油具有較強的鎮痛作用，并呈一定的劑量依賴趨勢，有研究表明其揮發油中呋喃桉葉烷-1，3-二烯和莪術烯有鎮痛效果，其主要作用于中樞神經系統的阿片受體[27]。三七性溫、味甘、微苦，具有滋補強壯，化瘀止血，消腫定痛的功能。李淑慧等[28]采用熱板法、扭體法及大鼠光輻射甩尾法等多種鎮痛模型證明，三七、三七總皂苷等有明顯鎮痛作用，對化學性、刺激性疼痛也有明顯鎮痛作用。王一菱[29]研究發現，三七總皂苷具有明顯鎮痛、抗炎及免疫調節作用，與電針效應相似，提示三七總皂苷可能是阿片樣肽受體的激動劑，不具有成癮的副作用。

2.2 復方藥 中醫治療痛風遵循辨證論治的原則，根據患者不同的臨床癥狀，給與不同的治療方法。滕英華[30]把痛風分為濕熱痹阻和痰瘀互結兩個證型。濕熱痹阻證治宜清熱利濕，祛風活血，方用當歸拈痛散或白虎加桂枝湯化裁；痰瘀互結證治宜化痰逐瘀，健脾利濕，方用四妙丸合防已黃芪湯化裁。元胡止痛片為中藥復方制劑，由延胡索（醋制）、白芷等中藥組成，有活血、理氣、止痛等功效，該制劑為中國藥典方，臨床上常用于氣滯血瘀的多種痛癥[31]。

臨床醫生根據患者的情況、前人及自己的經驗對癥施藥，各有特點，療效各異，但總的來說中藥治療痛風具有一定優勢。

2.3 外用藥 痛風治療可以聯合中藥外用，如中草藥外洗或直接使用中成藥外敷。張貴有[32]通過內服虎慈清痹湯和局部外敷止痛消炎軟膏治療急性痛風性關節炎總有效率91.76%，內服藥清利濕熱、化濁散瘀、通絡除痹，外敷止痛消炎軟膏，使藥力直達痛所，內外兼治獲效更捷。

3 中西醫結合鎮痛治療

中西醫結合治療痛風可以揚長避短。大量研究表明中西醫結合治療痛風性關節炎的效果較好。王一飛等[33]研究顯示中西醫結合組降低痛風性關節炎尿酸水平，與西藥組、中藥組比較無統計學差異，但是復發率低于西藥組和中藥組，不良反應發生率低于西藥組，表明中西醫結合分期綜合防治方案既能安全、有效地控制痛風性關節炎急性期癥狀，恢復關節功能，又能有效地控制間歇期血尿酸水平，預防急性發作，減輕不良反應。楊學信[34]采用對照臨床實驗顯示，中西醫結合組（雙氯芬酸鉀片、四妙散合四物湯加味）治療急性痛風性關節炎，總有效率93.15%，而對照組（雙氯芬酸鉀片）總有效率70.15%，表明中西醫結合治療痛風的效果更好。

4 展望與思考

中醫治療痛風注重辨證論治，既著眼于局部的關節癥狀，又考慮機體的全身情況，用藥因人因證而異；中藥毒副作用少，便于長期使用。中西醫結合治療痛風可以揚長避短，發揮西藥強大的、快速抗炎鎮痛的作用，聯合中藥舒筋通絡、調暢全身氣血，降低西藥的毒副作用，發揮中醫辨證施治的精髓。

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