額葉腦挫裂傷的治療策略

張凌 紀文軍 張海平 屈玲 任曉霞 高國棟

額葉腦挫裂傷在臨床較常見，多為顱腦受到創傷時腦組織在顱腔內的滑動及碰撞對沖致傷［1］。額葉腦挫裂傷后CT示中線結構可無明顯偏移，可見側腦室前角受壓變小，可因繼發性腦水腫和出血導致腦疝導致患者死亡。榆林市中醫院北方醫院自2009年2月至2012年2月共收治56例以額葉腦挫裂傷為主要損傷患者。現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例患者，男32例，女24例。年齡17～57歲，平均39歲。受傷原因:交通傷46例，墜落傷7例，打擊傷3例。頭部著力部位:枕部44例，額部9例，顳部3例。額葉腦挫裂傷:雙側24例，單側32例。顱骨骨折情況:枕部18例，額部4例，顳部3例。

1.2 臨床資料 56例患者受傷至入院時:1/2～8 h，受傷后多伴有不同程度意識障礙，入院時格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分，3～8分15例，9～11分14例，12～14分8例，15分19例。顱腦CT顯示腦挫裂傷:雙額葉27例，單側額葉29例。合并單側硬膜下血腫11例，腦內血腫8例，腦干損傷12例。

1.3 治療方法 所有患者入院后立即給予下列綜合治療措施:①維持生命體征穩定，保障有效腦灌注。②保持呼吸道暢通，持續吸氧，必要時氣管切開。③防治腦水腫:床頭抬高15°～30°，根據顱內壓監測結果使用20%甘露醇125～250 ml快速靜脈滴注，如無體液潴留一般不使用呋塞米注射液。④亞低溫治療:用亞低溫治療手段將體溫控制在32～34℃，保護腦組織。⑤腎上腺皮質激素:地塞米松10～20 mg，靜脈注射，每日一次。⑥清除氧自由基:依達拉奉、烏斯他汀等。⑦靜脈營養支持，能量合劑應用。⑧神經營養:神經節苷脂、納洛酮等。⑨消化道黏膜保護，抗癲癇對癥治療。⑩嚴密觀察病情變化，NICU(neurological intensive care unit神經重癥監護室)行顱內壓監測及生命體征監測。56例患者手術治療21例，保守治療35例，其中35例保守治療患者在1～7 d觀察期間14例病情加重，頭痛劇烈，嘔吐，煩躁加劇，對刺激反應越來越遲鈍，意識障礙加劇;出現瞳孔直徑變化，對光遲鈍;其中4例單側瞳孔突然散大;突然呼吸停止1例。復查顱腦CT顯示:8例雙側腦挫裂傷明顯并腦水腫，雙側側腦室額角變小，中線略移位，環池不清;5例單側額葉腦挫裂傷明顯，腦水腫并有腦內出血，中線向健側移位，同側側腦室前角受壓變小;1例因呼吸停止未行顱腦CT檢查。此14例患者均行手術治療。

1.4 手術方式 開顱探查，清除血腫及挫裂傷腦組織［1］:雙側腦挫裂傷者，如雙側挫裂傷均較重，行雙側額部開顱，本組11例;如一側病情輕者，可選病重側額部開顱，本組7例;單側腦挫裂傷者行同側額部開顱，本組17例。在挫傷灶清除后觀察腦張力、腦搏動情況決定骨瓣的去留，如腦組織膨出嚴重，可切除部分額葉。

2 結果

本組56例患者，手術治療35例，隨訪半年至1年，良好22例，輕殘5例，中殘生活自理3例，重殘植物生存2例，3例死亡，最終保守治療21例，隨訪半年至1年，恢復良好。

3 討論

由于枕部著力時可導致額葉減速性運動，前顱窩底部凹凸不平，額葉底部及內側腦組織易形成對沖挫裂傷［2］。額葉腦挫裂傷早期，由于占位效應來源于前顱窩，對腦干的壓迫較晚，故患者出現腦疝的癥狀及體征相對較緩慢。隨著腦挫裂傷、腦水腫的加重，腦組織缺血缺氧，代謝紊亂，進一步加劇占位效應，使前顱窩壓力逐漸增大并后移，顱腦CT見側腦室前角受壓變小，雙側額葉腦挫裂傷時中線結構可無明顯偏移，但環池間隙閉塞不清，臨床上出現腦干受壓征象，表現為意識障礙加重，生命體征發生變化，顱內壓升高經脫水治療不易控制，瞳孔直徑大小改變，直至腦疝形成，腦疝形成是死亡的主要原因［2］。

額葉挫裂傷的治療可首先考慮保守治療，在類似病例治療時采取保守治療的患者康復時間明顯短于手術治療的患者，并且可以減少經濟負擔。專科治療主要針對減輕繼發腦水腫、控制顱高壓。由于額葉挫裂傷后挫裂傷組織周邊混雜水腫共同形成占位效應，所以血腫量不能準確反映真實占位效應，隨著額葉水腫范圍的擴大與加重，患者顱內壓會進一步增高，因此，要注意本病的特殊性，減少突發死亡，及時果斷的采取手術治療是十分必要的［3］。

額葉挫裂傷的手術指征:①對沖性腦挫裂傷患者顱內血腫＞30 ml應考慮手術［1，4］。②傷后即有煩躁不安、昏迷甚至瞳孔改變，CT表現額葉腦腫脹明顯，顱內壓監測壓力持續大于25 mm Hg［5］。③單側挫裂傷，血腫占據額葉1/2以上，環池縮小，腦室系統縮小，側腦室前角受壓縮小，變平甚至閉塞，中線偏移＞3 mm［4］。④雙側挫裂傷，環池、鞍上池閉塞，腦室系統受壓，特別是雙側腦室前角閉塞，中線結構可不移位［6］。⑤傷后神志清，住院期間意識障礙逐漸加深，甚至并發尿失禁與瞳孔改變者［4］。⑥腦挫裂傷周圍水腫持續加重，伴顱內壓持續增高不宜控制者［5］。⑦發生于額葉及顱前凹的對沖性腦挫傷在CT上中線移位常不明顯，只要患者腦挫傷重，散在出血點多，患者頭痛劇烈難以控制應考慮手術［4］。

具體手術方法:由于額葉腦挫裂傷后繼發性腦水腫較重，在選擇手術方式時均未采取錐顱穿刺血腫抽吸法;在開顱探查病灶清除術中，如需雙側開顱中間需保留2～3 cm寬骨橋，維持正常顱腔形態，保護矢狀竇;國內有報道認為雙側額葉腦挫裂傷，若有一側病情較輕可只在病情較重一側開顱，術中大腦鐮切開清理較輕一側［6，7］，筆者不予認同，如切開大腦鐮可以清除的對側挫裂傷灶，可以繼續保守治療，需要手術清除的血腫很難通過此種方法清除;關于骨瓣的去留，需要在觀察術后腦張力的情況下對患者顱腦損傷的整體情況進行判斷。

額葉腦挫裂傷為臨床多發病，病理生理機制較為復雜，可短時間病情變化引起呼吸驟停，死亡率高［7］。在診治過程中，我們應嚴密觀察病情變化，監測顱內壓及生命體征，動態復查顱腦 CT［5，8］，準確把握手術時機，術前、術后給予合理綜合治療，提高治愈率，減少并發癥及病死率。

［1］王忠誠.忠誠神經外科學.武漢:湖北科學技術出版社，2005:418.

［2］張洪強，李新軍，王強.額葉腦挫裂傷56例診治體會.中國實用神經疾病雜志，2007，10(2):90-92.

［3］朱繼，唐文淵.無昏迷腦挫裂傷臨床分析.重慶醫學，2001，30(3):230.

［4］王立江，狄樹亭.額葉腦挫裂傷52例臨床分析.中國煤炭醫學雜志，2005，8(8):876.

［5］潘云峰，范曙強.顱內壓監測在雙額葉腦挫裂傷中的運用體會. 浙江創傷外科，2010，15(5):668-669.

［6］鄭烈輝，李作士，孫勤鑫.額葉腦挫裂傷的治療分析.中國實用神經疾病雜志，2005，8(5):13-14.

［7］熊克曉，蔣福剛.重癥對沖性腦挫裂76例臨床分析.中國臨床神經外科雜志，2005，10(1):53.

［8］鄭煒，廖勁松，劉松.對稱性額葉腦挫裂傷臨床分析.中國實用神經疾病雜志，2011，14(13):52-53.