對1例潰瘍性結腸炎患者的藥學監護

王爽 胡麗麗 袁冰

潰瘍性結腸炎是一種病因不明的直腸和結腸慢性非特異性炎性疾病。臨床表現為腹痛腹瀉，大便中常伴有血膿和粘液，多呈反復發作的慢性病程。患者往往表現營養不良狀態、消瘦貧血。目前UC治療沒有特效方法，但是可通過藥物促使結腸病變愈合，藥物治療是長期的，因此醫生制訂治療方案應根據患者的個體情況選擇不同的個體化用藥方案。本文介紹臨床藥師參與1例潰瘍性結腸炎患者的治療，從治療過程及用藥教育等多方面入手提供藥學服務，有助于對患者病癥的治療和控制。

1 病例資料

患者，女，43歲，體重55 kg，主訴:間斷腹痛、腹瀉3個月，加重伴粘液膿血便2個月。①現病史:該患者3個月前無明顯誘因出現腹痛，為臍周圍持續性鈍痛，陣發性加劇，無放散痛、腹瀉，為黃色不成形便，2～20次/d，無粘液及膿血便，未系統治療，2個月前出現腹痛加重，性質同前，伴粘液膿血便及里急后重，自覺乏力。曾在當地醫院治療，仍排粘液膿血便。未進一步診治來我院，門診以“結腸炎”收入消化科。查體:重度貧血貌，雙肺呼吸音粗，臍周壓痛陽性，心率80次/min，體溫36.5℃。輔助檢查:便常規示褐色稀便，白細胞1-3，潛血陽性。血常規示單核細胞7.4，紅細胞2.55。生化檢查示尿素氮1.2，總蛋白48，鉀2.42。②既往史:健康狀況良好，無既往病史和手術史;無食物、藥物和其他過敏史。③治療計劃:①少渣飲食。②補鉀以調整電解質紊亂。③泮托拉唑鈉預防應激性潰瘍。④左氧氟沙星抗感染。⑤補液對癥治療，每天補充液體2500 ml。⑥美沙拉嗪腸溶膠囊口服對癥治療。⑦替硝唑注射液聯合地塞米松注射液保留灌腸。⑧輸血以針對貧血癥狀。出院診斷:潰瘍性結腸炎。

2 治療過程中的藥學監護

2.1 水楊酸類藥物的選用 藥師建議應用美沙拉嗪進行治療，本藥對維持潰瘍性結腸炎的緩解與柳氮磺吡啶同樣有效，但不發生后者通常引起的不良反應(如骨髓抑制和男性不育)。因為此藥作為抗潰瘍藥，通過作用于腸道炎癥黏膜，抑制引起炎癥的前列腺素合成及炎性介質白三烯的形成，從而對腸道壁起顯著的抗炎作用，對發炎的腸壁結締組織效果尤佳。由于患者屬于重癥潰瘍性結腸炎，易反復發作，因此，美沙拉嗪應長期服用，起碼用藥1年左右。

2.2 糖皮質激素的選用 患者重癥感染，同時患者處于潰瘍性結腸炎的活動期，需要給予糖皮質激素保留灌腸治療，藥師認為地塞米松為非特異性抗炎及具有抑制免疫反應的藥物，目前已公認對UC急性發作期有較好的療效;而替硝唑針對UC繼發厭氧菌感染。采取地塞米松+替硝唑保留灌腸治療潰瘍性結腸炎，取得了較好的療效，而且沒有明顯的不良反應。

2.3 抗菌藥物的應用 雖細菌感染不是潰瘍性結腸炎的直接發病原因，但患者便常規常存在細菌，而且患者機體抵抗力明顯下降，感染成為主要合并癥。在患者出現感染征象開始就應該經驗性地使用抗生素，而選擇適當的初始治療方案可以有效控制病情，減輕不良反應。而左氧氟沙星具有抗菌譜廣、抗菌作用強的特點，對大多數腸桿菌科細菌革有較強的抗菌活性。在應用本品是應注意滴注時間為每100 ml至少60 min，同時本制劑不宜與其他藥物同瓶混合靜脈滴注，或在同一根靜脈輸液管內進行靜脈滴注，這點藥師已與護士溝通。

2.4 關注藥物不良反應的發生 藥物不良反應監測是臨床藥師為提供藥學服務的重要工作內容之一，臨床藥師在用藥過程中密切關注相關藥物可能發生的不良反應。與柳氮磺吡啶相比，美沙拉嗪不良反應的發生率和嚴重程度明顯降低，但如果治療期間出現胸痛、氣短等不良反應或潰瘍性結腸炎的病情惡化，應立即停藥。應用糖皮質激素地塞米松保留灌腸的同時，也要注意其可能發生的不良反應。同時臨床藥師告知患者喹諾酮類藥物尚可引起少見的光毒性反應，因此在接受本品治療時應避免過度陽光曝曬和人工紫外線。藥學監護結果顯示，患者并未發生任何不良反應。

3 出院教育

由于患者屬于重癥潰瘍性結腸炎，易反復發作，因此，美沙拉嗪起碼服用1年左右。出院帶藥應有告知，開始4次/d，每次1 g，維持治療為3次/d，0.5 g/次，因其長期用藥，還需注意以下幾點:①本藥不能與降低腸道PH值的藥物聯用。②片劑宜整粒或掰開用水沖服，但不可嚼碎或壓碎。③口服本藥治療前，應監測腎功能，由于本藥需長期服用，在此期間也應定期到醫院復查腎功能，腎功能不全的患者應密切監測血尿素氮、血肌酸酐和蛋白尿。同時營養與飲食的調配很重要，總的原則是高熱能、高蛋白、高維生素、少油少渣膳食及少食多餐以減輕腸道負擔。

4 討論

本病例中臨床藥師在和醫師、護士的溝通的同時，為護士提供了藥學指導，也為醫師提出了合理化用藥建議，在制定治療方案的同時采取措施將藥物不良反應的風險降到最低，優化了治療方案，同時也避免了不良反應的發生，這點對于醫療安全尤為重要。現在越來越多的患者需要個體化給藥，個體化給藥方案的制定也是藥學監護的切入點。本文通過對1例潰瘍性結腸炎患者的整個治療過程，對藥物的選擇、治療、藥物不良反應、用藥教育等問題進行關注。并對患者提出相應的藥學監護計劃，為臨床用藥提供參考，不斷在實踐中積累臨床經驗，有助于臨床藥師與醫師、護士和患者建立良好的關系。在這個過程中，我們不但能提高自身的專業知識水平，還可以使自己各項能力得到提高，使我院臨床藥學服務工作能夠順利的開展下去。

［1］張煥榮，張俊芳.潰瘍性結腸炎的診治進展.基層醫學論壇，2012，16(19):2557-2558.

［2］葉任高，陸再英.內科學.人民衛生出版社，2004:407-411.