兒童多指離斷再植術(shù)后的臨床觀察與護(hù)理

韓艷軍 佘軍

兒童由于缺乏認(rèn)知和自我保護(hù)能力，雙手較易因外來致傷物或機(jī)器致傷，從而導(dǎo)致手部多個(gè)指體離斷。該類損傷修復(fù)難度高，術(shù)后護(hù)理復(fù)雜。我院顯微外科自1999年2月至2008年9月為6例多指離斷兒童行再植術(shù)，經(jīng)術(shù)后護(hù)理，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組6例，男5例，女1例。年2歲～9歲，平均4.5歲;致傷原因:銳器切割傷4例，機(jī)器絞傷2例;離斷平面:近節(jié)指骨7指，近側(cè)指間關(guān)節(jié)2指，中節(jié)指骨4指，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)2例。其中拇指2例，食指5例，中指4例，環(huán)指2例，小指2例。受傷距修復(fù)時(shí)間1～9 h，平均3 h。

1.2 結(jié)果 本組6例15指，1例小指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)離斷病例，再植術(shù)后血供差，經(jīng)解痙探查治療無效壞死，行殘端修整術(shù)。2指術(shù)后患者哭鬧出現(xiàn)血管痙攣，解痙鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用后緩解。14指成活良好，傷口一期愈合。經(jīng)6個(gè)月至5年隨訪，14指外觀基本正常，指腹飽滿，指甲生長(zhǎng)良好，兩點(diǎn)辨別率4～7 mm。患指發(fā)育接近健側(cè)。患者家長(zhǎng)對(duì)術(shù)后傷指的功能和外觀均滿意。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)后護(hù)理 多指離斷再植手術(shù)復(fù)雜，兒童的血管纖細(xì)嬌嫩，修復(fù)難度高。再植術(shù)后1～3 d是血管危象高發(fā)期，如未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)血循環(huán)障礙血管危象，數(shù)小時(shí)的拖延即可發(fā)生不可逆的改變，使再植失敗。因此，術(shù)后的細(xì)心觀察和護(hù)理是保證再植成功的重要環(huán)節(jié)之一。

2.1.1 病室要求 將患者安置在安靜、舒適、空氣流通的病房，病室要相對(duì)無菌，室溫保持在25℃ ～32℃，濕度50% ～60%，自然光線充足。控制探視人群，室內(nèi)每日紫外線消毒1～2次，每次30 min。護(hù)士需向患者家長(zhǎng)陪護(hù)說明吸煙的危害，及煙堿導(dǎo)致血管強(qiáng)烈痙攣所可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，同時(shí)加強(qiáng)巡視，病區(qū)嚴(yán)格禁煙。

2.1.2 體位 患者術(shù)后1～7 d需嚴(yán)格臥床，采取平臥位。7～10 d后可側(cè)臥或半臥位。患肢抬高，高于心臟水平10～20 cm，并用約束帶固定防止其移動(dòng)，傷手烤燈保暖，照射距離為30～40 cm。兒童再植術(shù)后較為棘手的問題便是體位難以控制，兒童由于長(zhǎng)時(shí)間保持一個(gè)體位，往往煩躁、易哭鬧。從而導(dǎo)致血管痙攣，嚴(yán)重的甚至導(dǎo)致患指壞死。針對(duì)低齡兒童，不能配合治療者我們往往采取冬眠療法，以獲得相對(duì)穩(wěn)定的肢體位置。

2.1.3 飲食 由于長(zhǎng)期臥床，患者多有便秘、腹脹、腹痛等并發(fā)癥。患者家長(zhǎng)予進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，少量多餐，多飲水，多食新鮮蔬菜和水果及粗纖維食物，防止便秘。同時(shí)禁止食用刺激性食物，由于“三抗”治療期間患者血液處于低凝狀態(tài)，顧需進(jìn)食較軟食物。由于各種零食多為高糖高熱量食物，進(jìn)食后可能影響患者正常食欲，告知患者家長(zhǎng)盡量減少此類食物的攝入。

2.1.4 血供的監(jiān)測(cè) 多指離斷病例觀察護(hù)理指標(biāo)較單指離斷患者工作量增加，同時(shí)由于離斷平面不同，再植指的血管條件差別較大，顧術(shù)后患指顏色、皮溫可能有所不同。若觀察過程中通過相鄰的損傷指鑒別判斷血供，可能帶來錯(cuò)誤的結(jié)果。顧值班護(hù)士需術(shù)后即刻向手術(shù)醫(yī)生了解再植經(jīng)過，每個(gè)指體的具體情況，同時(shí)記錄。巡視患者時(shí)通過觀察再植指體色澤、指腹張力、局部腫脹、指端有無水泡或血泡等以判斷再植指血循環(huán)情況，另外還可通過皮溫監(jiān)測(cè)和超聲多普勒血流監(jiān)測(cè)。動(dòng)脈危象主要表現(xiàn):皮膚蒼白，皮溫下降，張力下降，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，搏動(dòng)減弱或消失;指端針刺或小切口放血無血液流出，或流出少量暗紫色血液后無血液流出。靜脈危象的表現(xiàn):指體皮膚紫暗，皮紋變淺或消失，皮溫下降、張力增加或嚴(yán)重腫脹，毛細(xì)血管充盈迅速，搏動(dòng)存在;指端小切口放血或針刺皮指腹，出血初呈紫紅色，繼之為鮮紅色。發(fā)生血管危象時(shí)要準(zhǔn)確判斷危象性質(zhì)，動(dòng)脈危象需確定是血管痙攣還是栓塞，前者經(jīng)解痙處理多可自行緩解，后者需及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行血管探查術(shù)。血管痙攣往往有明確的誘發(fā)因素，如疼痛、寒冷、焦慮不安等，此時(shí)除予解痙藥物外，還需針對(duì)誘發(fā)因素給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等藥物應(yīng)用。

2.1.5 輔助治療 針對(duì)靜脈條件差，回流不暢的患者。給以拔除指甲甲床持續(xù)放血或指腹小切口放血治療，以肝素棉球濕敷于甲床上或者小切口處，每半小時(shí)更換1次，保持創(chuàng)面適當(dāng)滲血。放血過程中如果甲床停止?jié)B血，可用針頭或鑷子于局部騷刮刺激創(chuàng)面出血，連續(xù)放血5～7 d，然后逐漸延長(zhǎng)放血時(shí)間至停止放血。

2.2 心理護(hù)理 兒童多指離斷，由于創(chuàng)傷嚴(yán)重，加之術(shù)后長(zhǎng)期保持固定的體位。患兒心里創(chuàng)傷較大，往往有哭鬧、煩躁、不安情緒，不能配合治療。針對(duì)此類患者我們首先強(qiáng)調(diào)護(hù)士需要有足夠的愛心和耐心，多巡視病房和患者交流，通過撫摸患兒及講故事、做游戲等方式取得患兒的信任，從而配合治療。通過音樂、動(dòng)畫片、玩具等方式轉(zhuǎn)移患兒注意力。由于患者家長(zhǎng)心里壓力較大，可能干擾患兒情緒造成不良影響，顧需先期通過成功病例的講解，建立家長(zhǎng)的信心，保持配合治療的積極情緒。

2.3 功能鍛煉 斷指再植成活不等于再植成功，使再植成活的斷指獲得正常或接近正常指的功能，才是再植的目的，而功能訓(xùn)練指導(dǎo)是影響再植成功的重要環(huán)節(jié)。功能鍛煉需要患者的理解和配合，由于本組病例均為兒童，這給護(hù)理工作提出了特殊的要求。術(shù)后早期的功能鍛煉以防治指體腫脹促進(jìn)傷口愈合為主。有護(hù)士給予再植指輕微的被動(dòng)活動(dòng)，每次10 min，3次/d。術(shù)后第7天起，可逐漸加大活動(dòng)幅度和活動(dòng)量，同時(shí)指導(dǎo)患者家長(zhǎng)掌握正確的功能鍛煉方法，以便出院后繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉。拔除克氏針后即可開展主動(dòng)活動(dòng)，通過抓捏小皮球等玩具促進(jìn)患兒功能鍛煉的積極性，同時(shí)可以輔以溫水浸浴、蠟療等物理治療，以促進(jìn)指體腫脹消退，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，從而獲得較佳的指體功能康復(fù)。

［1］ 韓艷軍，李忠麗，等.特殊復(fù)雜性斷指再植術(shù)后護(hù)理21例.實(shí)用診斷與治療雜志，2006，20(5):121-123.

［2］ 王曉麗，韓艷軍.第二足趾游離移植再造拇指的護(hù)理體會(huì).中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，20:67-68.

［3］ 洪良，佘恒，沈衛(wèi)軍，等.拇手指末節(jié)毀損傷的急診一期再造.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(25):196-197.