血液透析患者血管通路的建立與護理

曲艷輝

血液透析患者血管通路的建立與護理

曲艷輝

目的 通過對血液透析患者血管通路的建立與維護，比較各種方法的優缺點，幫助血液透析患者維護有效的血管通路，使其能更好的接受血透治療。方法回顧性分析205例血液透析患者血管通路的建立及維理，進行比較分析。結果在實際工作中，每種方法各有優缺點，應根據患者的不同病情及血管條件、治療目的等選擇最有利于患者的血管通路。同時需要患者的積極配合才能更好的完成。

血液透析;血管通路;建立;維護

血液透析是腎功能衰竭患者主要的腎臟替代治療方法之一。建立一條有效的血管通路是血液透析安全、充分的前提，如何建立和維護有效的血管通路是血液透析護理的重點工作之一，本文對血管通路的建立方法進行比較分析，并結合我科205例血透患者血管通路的建立與維護體會報告如下。

1 臨床資料

本組205例，其中急性腎衰竭16例，慢性腎衰竭185例，急性中毒4例，年齡23～81歲，平均年齡61歲，其中男139例，女66例。采用動靜脈內瘺167例，中心靜脈插管38例，其中頸內靜脈留置導管33例(臨時性留置導管25例，半永久性中心靜脈插管8例)、股靜脈留置導管5例，透析時間2～4.5 h。

2 血管通路建立方法與護理

根據血管通路的用途及使用壽命，大致可分為兩大類:臨時性血管通路和永久性血管通路。前者包括動靜脈直接穿刺、動靜脈外瘺、經皮中心靜脈插管(股靜脈插管、頸內靜脈插管、鎖骨下靜脈插管);后者主要指動靜脈內瘺，包括自體及移植血管內瘺［1］。經皮中心靜脈插管中還有一種半永久性中心靜脈插管即帶袖套的中心靜脈插管。尿毒癥患者的自身血管非常寶貴，無論建立何種血管通路都要注意對自身血管的保護。動靜脈外瘺是對血管的完全破壞，所以已棄用;動靜脈直接穿刺及鎖骨下靜脈插管也是對血管的嚴重破壞，目前極少用到，我科早已不用。我們主要用自體動靜脈內瘺穿刺法和經皮中心靜脈導管法。

2.1 自體動靜脈內瘺穿刺法 首先要觀察內瘺血管走向，以觸摸來感受所穿刺血管管壁的厚薄、彈性、深淺及瘺管是否通暢，內瘺的使用要有計劃，動脈穿刺點至少離吻合口5 cm以上;靜脈穿刺點盡量選擇同側手臂，以便于患者活動、進食。靜脈穿刺點與動脈穿刺點的距離一般在5～10 cm以上，以減少通路再循環。通常靜脈穿刺點在近心端，順血流方向穿刺;動脈穿刺點在近瘺口側，逆血流方向穿刺。

護理:術前應早期對欲進行內瘺手術的血管進行保護。避免在術側肢體穿刺、輸液、采血等操作，局部皮膚保持清潔，避免手術中的感染，盡量不要在該側安裝起搏器等。術后注意觀察有無出血，靜脈能觸到震顫，聽到血管雜音，表示內瘺暢通。適當抬高內瘺手術側肢體，可以減輕肢體水腫。包扎敷料時不加壓力。注意身體姿勢及袖口松緊度，避免內瘺側肢體受壓。術后始終避免在內瘺側肢體輸液、輸血、抽血化驗、戴手表、前臂受壓，內瘺成形術24 h后手部可以適當做握拳動作及關節運動，以促進血液循環，防止血栓形成。愈合良好的情況下，每天用術側手捏握像氣球或橡皮圈數次，每次3～5 min，術后2周可在上臂捆扎止血帶或血壓表袖套，術側手做握拳或握球鍛煉，每次1～2 min，每天可重復10～12次。內瘺成熟至少需要4周時間，最好等待8～12周后再開始穿刺，以延長內瘺使用壽命。拔針時注意先拔出穿刺針后再按壓針眼，切勿先按壓后拔針，以免造成血管劃傷;拔出針時用消毒棉球、紗布壓迫穿刺點，壓迫止血的力度以不出血和能觸及到震顫為好。

教會患者保護內瘺的方法:①內瘺側肢體不宜負重。②睡眠時注意不要使內瘺側肢體受壓。③內瘺側肢體不要佩戴手表或首飾。④內瘺側肢保持清潔干燥，不能穿袖口窄、緊的衣服。⑤每次透析前用肥皂清洗穿刺部位皮膚。⑥透析后當天不要清洗穿刺部位，以免感染。如果內瘺切口局部出現紅、腫、熱、痛要及時通知醫生。⑦要養成早、晚檢查動靜脈內瘺是否通暢的習慣。具體方法為:將2～3個手指指腹放到內瘺吻合處，感覺血管震顫是否存在，還可以聽血管雜音。如果震顫或雜音消失、變弱，應立即通知醫生。

2.2 經皮中心靜脈導管法 鋪無菌治療巾于導管下，去除導管的肝素帽，用碘伏棉簽(或棉球)消毒動靜脈管口各2遍;用無菌注射器抽出保留在導管動、靜脈端的肝素和部分混有肝素的血液，檢查是否有凝血塊。抽取量參考導管動、靜脈端容積，一般為2 ml左右。操作時注意避免打開的管口長時間暴露在空氣中，減少污染機會;將首劑肝素從靜脈端緩慢推入，將導管動、靜脈端分別與透析管路連接;將治療巾覆蓋導管連接處;

護理:中心靜脈插管前，患者術區應清洗干凈，徹底消毒;透析開始前嚴格消毒穿刺部位的皮膚及外雙腔管管段，并用無菌敷料覆蓋，注意觀察有無紅腫、疼痛及膿性分泌物，透析前用無菌注射器將管路里的肝素鹽水抽出棄去，如遇不暢時，切勿強行向血管內推注鹽水，以免造成感染或栓塞。對于長期留置導管的患者，還要觀察導管有無脫出情況，若脫出，在嚴格消毒的基礎上，重新縫合，加以固定，以免脫落引起出血。透析結束后，用碘伏棉簽(棉球)消毒動靜脈管口各2遍;先將導管中分別注入10 ml生理鹽水后，按導管動、靜脈管腔容積抽取肝素，以脈沖式方法注入動、靜脈管腔，夾閉夾子，將無菌肝素帽旋緊;用無菌紗布或清潔布套包裹導管動、靜脈端，妥善固定導管。肝素封管時，采用脈沖方式注入肝素達到規定劑量時，先夾閉夾子，后停止注入，保持管腔中呈正壓狀態，避免血液反流，形成凝血塊。同時觀察穿刺部位有無滲血，如有滲血加以壓迫，告知醫生及時處理。導管皮膚出口處每周換藥2～3次，碘伏消毒后用無菌干紗布或透氣薄膜覆蓋，禁用密閉的塑料薄膜，局部禁抹其他藥物。

教會患者保護中心靜脈插管的方法:①注意個人衛生，保持局部清潔干燥，禁止淋浴;插管處如有出血、紅、腫、熱、痛、敷料脫落、污染等情況，應及時找醫生處理。②著寬松衣物，臥位時不要壓迫導管。③置管后應保證每周至少兩次的換藥、封管，以免導管堵塞和局部感染。④留置部位在頸部的患者不可用力扭轉頭部，盡量穿對襟上衣，以免牽扯導管，導致脫出。一旦發生導管滑脫，應立即壓迫止血，并通知醫師處理。⑤行股靜脈置管的患者，減少置管下肢的活動，下肢彎曲不超過90°，并注意保持會陰清潔。在透析中盡量減少不必要的活動，防止導管脫落和尿液污染穿刺部位。⑥留置導管僅用于透析治療，一般情況下避免作他用。

3 體會

隨著血液凈化方法的不斷更新，血液透析患者生存時間越來越長，為提高血液透析質量和效果，選擇合適的血管通路，做好護理工作是非常重要的。

3.1 自體動靜脈內瘺穿刺法 長期維持性血液透析患者應建立永久性血管通路。動-靜脈內瘺是一種安全且能為血液透析患者提供長期使用的永久性血管通路。動靜脈內瘺能夠提供足夠的血流量，三年后65%-75%的內瘺仍可使用［2］。手術時選擇非慣用側上肢(多用左手)做瘺，以方便患者的生活和工作，即將前臂動脈和鄰近的淺表靜脈做血管吻合，經一段時間成熟后，就可用于血液透析穿刺，該血管通路由于沒有體外相連的導管，因此不會發生管子脫落大出血的危險，感染的機會也比較少。內瘺形成后一般不會發生血栓形成和阻塞，患者的肢體可以隨意活動，洗澡也不受影響，但每次血透時要用粗針穿刺血管疼痛感較大，反復一個部位穿刺易發生假性血管瘤，穿刺處易滲血，所以要有計劃的穿刺。

3.2 臨時經皮中心靜脈導管法 急診血液透析的患者、動靜脈內瘺未成熟或動靜脈內瘺閉塞的患者，快速、準確、有效的建立臨時性血管通路，是保證透析順利進行，改善患者病情的關鍵。透析患者普遍存在透析開始時機晚，開始透析后才計劃建立永久性血管通路，直接導致臨時導管使用率增加，臨時的血管通路是指在短時間內建立，能維持數小時或數月的血管通路，以滿足患者短期內血液透析治療的需要［3］。頸內靜脈插管具有迅速、安全、穿刺成功率高、血流量大、不限制患者活動、不易感染、使用時間相對較長、容易壓迫止血、血栓形成和血管狹窄發生的機會少等優點［4］，但由于靠近胸膜、心臟、大血管等重要結構，故在穿刺及透析過程中仍需嚴密觀察有無氣胸、心律失常及損傷動脈的情況;股靜脈插管較頸內靜脈插管危險性小，血流量充分穩定，操作相對簡便、快速是其優點，對急診患者、尤其是病情危重的患者有重要意義。高?；颊卟捎眠@種通路，效果良好。但股靜脈插管有患者活動不便、留置時間短、易感染等缺點。

3.3 半永久性中心靜脈插管 肢體血管條件差、不能耐受動靜脈內瘺分流、病情重合并有其他系統的嚴重疾患、預期生命有限及老年、糖尿病、肥胖等透析患者，不能以體表外周血管建立動靜脈內瘺成為制約這些患者進行血液透析的重要因素。半永久性中心靜脈插管(帶袖套的中心靜脈插管)多在無法建立動靜脈內瘺時應用，被譽為透析患者最后的生命線。它的應用，不但可保證充分有效的透析，且可減輕患者的痛苦，為無血管條件造瘺的患者長期透析創造條件。，此置管血流量充足、恒定，不受體位影響，穿刺部位易固定，留置時間長，導管不易扭曲，尤其是右側頸內靜脈置管，不易損傷胸膜，血栓形成和血管狹窄發生率低，常見的并發癥有出血、血腫、感染、血流量不足，靜脈血栓形成，并發氣胸等。

4 小結

血管通路是急慢性腎衰竭和急性中毒患者進行及時有效血液透析治療的先決條件，必須首先建立血管通路，穩定、可靠的血管通路是患者進行血透的基本保證［5］，只有保護好血管通路、延長其使用時間，才能延長患者的生命，所以我們把血管通路稱作血透患者的生命線。

通過比較分析，我們可以看出各種方法都有其優缺點，在實際工作中，我們應根據患者的不同病情及血管條件、治療目的選擇更有利于患者的血管通路。血液透析護士是護理及維護長期血液透析患者生命線的第一使者，保護血管通路，是護理工作中最主要的任務之一。規范的操作流程，嚴格的無菌操作對保護血管通路十分重要。透析患者需要在日常生活中進行自我管理，做好病員宣教工作，使患者及家屬獲得保護血管通路的知識，對精心護理血管通路尤為重要，通過護士及患者的共同努力，能最大限度地延長各種血管通路的使用壽命。同時提高了血液透析患者的生活質量，延長了患者的生命。

［1］ 楊曉梅，王革.最新血液透析中心培訓及護理技術操作流程程序評分標準使用手冊.人民衛生出版社，2011:65-66．

［2］ 何長民，張訓.腎臟替代治療學.第1版.上海:上海科學技術文獻出版社，1999:575．

［3］ 姜朋.血液透析患者臨時血管通路的建立與護理.中外健康文摘，2011:10．

［4］ 陳香美.血液凈化標準操作規程.人民軍醫出版社，2010:14．

［5］ 嵇愛琴，葉朝陽.長期留置雙腔導管血液透析的護理.中華護理雜志，2000，35(9):563．

130021吉林省人民醫院腎內科透析室