肝硬化食管靜脈曲張內鏡下套扎臨床分析

席智文

肝硬化食管靜脈曲張內鏡下套扎臨床分析

席智文

目的探討急診內鏡下套扎對肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的安全性及臨床療效。方法回顧性分析2008年1月至2011年12月間接受單純食管靜脈曲張套扎術(EVE)治療46例患者的臨床資料，觀察其療效、再出血率及并發癥。結果46例急診止血成功43例，靜脈曲張總體消失26例，1年內再出血15例，部分患者術后出現輕度的胸骨后燒灼樣不適及吞咽困難，可自行緩解，無嚴重并發癥發生。結論單純套扎治療曲張靜脈創傷小、成功率高、安全、有效且并發癥少，能有效控制活動性食管靜脈出血，值得臨床推廣。

食管靜脈曲張;內鏡套扎治療;急診

肝硬化(hepatic cirrhosis)是肝臟彌漫性纖維化、再生結節和假小葉形成為特征［1］，男性多見，肝硬化是常見病，各種慢性肝病發展的晚期階段，世界范圍內平均年發病率約為100(25～400)/1O萬，門靜脈高壓導致食管胃底靜脈曲張破裂出血(esophagealvaricea bleeding，EVB)是肝硬化失代償期常見并發癥，病死率極高。近年來，內鏡介入治療食管靜脈曲張(esophageal vari.ces，EV)臨床上取得很好的臨床療效，操作技術較易掌握，臨床應用曲張靜脈消失快，并發癥比較少，再出血率低，慢慢成為EV的首選治療方法。2008年1月至2011年12月我院采用內鏡下食管靜脈套扎術(EVL)治療肝硬化EVB患者46例，取得良好效果，總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 46例肝硬化并食管靜脈曲張破裂出血患者，均符合2009年消化道靜脈曲張及出血的內鏡診治規范中的適應證，排除禁忌證［2］。其中女11例，男27例，年齡38～72歲，平均年齡49.5歲。根據實驗室檢查、B超、胃鏡等確診為肝炎肝硬化，其中乙型肝炎肝硬化30例，丙型肝炎肝硬化16例。按2003年我國《食管胃靜脈曲張內鏡下診斷和治療規范(試行方案)》分級標準［3］:重度靜脈曲張26例，中度靜脈曲張20例，肝功能Hild-Pugh分級:A級16例，B級15例，C級15例。

1.2 患者血液循環狀態穩定的情況下進行EVL，給予患者建立靜脈通道，應用生長抑素靜脈滴注。術前禁食6～8 h，采用Wilson Cook六連發套扎器，Fujinon2200胃鏡。我們先常規給予患者內鏡檢查，觀察活動出血情況、EV范圍、程度及紅色征，同時選擇需套扎的靜脈部位。醫生將六連環套扎器安裝于內鏡上，將帶套扎器的內鏡送至患者賁門部，對曲張靜脈進行吸引套扎。如果患者因活動性出血不能觀察清楚，不能確定出血點時，我們先用生理鹽水加凝血酶反復沖洗出血部位，在患者出血暫時控制時進行套扎。套扎完后我們應用冰鹽水反復沖洗，仔細認真觀察，確定無活動性出血后再退鏡:如果有滲血，我們應用硬化劑及組織粘合劑治療。24 h后給予患者流質飲食，72 h后改半流飲食。囑患者少食多餐，緩慢吞咽，避免過硬、過冷食物。患者術后1～2 d需要臥床休息，無特殊情況，然后可下床輕度活動，可逐步增加活動量，避免大幅度動作。注意患者有無嘔血、黑便、胸骨后不適或疼痛、發熱等，定期復查血常規、肝腎功能、凝血功能等。術后嚴密觀察患者血壓、脈搏、呼吸等基本生命體征，術后常規給予患者抑酸劑(奧美拉唑或泮托拉唑)及生長抑素治療，術后2周內鏡復查。

作者單位:476100河南省商丘市第一人民醫院消化內科

2 結果

46例急診止血成功43例，靜脈曲張總體消失26例，1年內再出血15例，部分患者術后出現輕度的胸骨后燒灼樣不適及吞咽困難，可自行緩解，無嚴重并發癥發生。

3 討論

肝硬化是我國的常見病之一，我們發現大約40%～70%的肝硬化患者出現食管靜脈曲張，其中肝硬化患者1/3將發生出血，其中首次出血患者病死率為20% ～40%，再出血率為50% ～80%，一級預防是指對從未發生EVB的患者進行治療，預防首次靜脈曲張出血，達到降低病死率、改善患者生存質量的目的。預防肝硬化門脈高壓出血的理想方法是一級預防，但是大多數患者一般是在出血后才發現靜脈曲張，預防的方法有應用藥物、內鏡下硬化劑治療、內鏡下食管靜脈套扎術等。藥物治療是我國現階段EVB救治中最常用的方法。應用藥物一般選擇非選擇性B受體阻滯劑，如果患者不耐受或依從性差者可選用EVL。國內一項研究認為［4］，急性EVB的各種治療療效比較，依次為聯合治療、外科治療、EVS、藥物治療、EVL及三腔二囊管，EVL是控制急性食管靜脈曲張出血的首選內鏡療法，硝酸酯類、TIPS或EVS均不推薦用于EVB 的原發性預防［5］。

我們發現，食管靜脈曲張破裂出血臨床上病死率高，并且再出血率高，是肝硬化失代償期最常見、最嚴重的并發癥之一，防治食管靜脈曲張出血便成為失代償期肝硬化是最主要的工作。EVL操作簡便、所需時間短、止血效果確切，與內科常規治療相比，EVL治療食管靜脈曲張有良好療效，食管靜脈曲張出血患者再出血率和病死率均明顯下降，成為治療食管靜脈曲張出血的首選方法之一。EV結扎后l周～4周內有急性炎癥反應，血管內血栓機化，壞死組織脫落，肉芽組織增生，最后逐漸被瘢痕組織取代，周圍組織纖維形成瘢痕，最終達到止血及預防再出血的目的。

食管靜脈套扎術是一種較簡便、療程短、并發癥少的內鏡介人治療方法。臨床上影響EVL療效的相關因素包括 ①操作醫生的套扎手法，需要吸引充分，對準靶靜脈，盡可能避免無效吸引，還要避免另外一種情況，如果在套扎時吸引過度，可能誘發大出血，直接影響療效;患者肝功能對EVL療效影響。我們發現，肝功能分級為C級者再發率高。如果患者肝功能較差，食管靜脈套扎具有一定的風險，如果患者套扎環脫落，再次出血則很難控制。②伴有嚴重胃底靜脈曲張者復發幾率高。如果患者食管靜脈曲張伴有胃底靜脈曲張出血者，我們認為先采用食管靜脈硬化治療;急診手術，大多數視野不清，不容易判斷出血點，患者生命體征不穩定，我們認為EVL在患者出血控制后再進行EVL操作。③套扎脫落期間的生活護理影響療效。根據我們的經驗，一般在套扎后5～10 d內，大多數套扎環會脫落，需要囑咐患者必須進流食，避免咳嗽、便秘、活動等，應用生長抑制素減少消化液分泌，盡可能避免發生脫落大出血。④食管靜脈曲張直徑＞8 mm者，一般會僅在曲張的靜脈上進行了部分套扎，沒有全周結扎，如果套扎環脫落時誘發大出血，不宜被控制。

總結我們的臨床經驗，取得較好的近期療效。我們的體會是:①一般食管靜脈曲張起始于食管胃結合部。在食管下段密集套扎可有效阻斷曲張靜脈血流，我們強調密集結扎應在食管下段。而且可減少術中和術后脫環引起的出血。我們發現從短期的內鏡復查的情況看，首次套扎18個環的效果似乎還優于首次套扎12個環的效果。密集套扎的靜脈消失可以取得滿意效果。②一般情況下按照常規方法，每例患者一般需要前后進行3次套扎。密集套扎可減少套扎次數。常規的套扎方法要求套扎從齒狀線以上2cm開始，我們臨床操作是從賁門或跨賁門開始的套扎，對食管胃靜脈曲張有效。可達到阻斷曲張靜脈向胃延伸，齒狀線以下的套扎可能值得進一步總結。③我們在術中套扎時，吸引要充分。只有吸引充分，才套扎環才不易脫落，能形成較大的套扎球，這樣才能有效的阻斷曲張靜脈的血流。如何有效充分的吸引，切忌一直將套扎頭牢牢貼緊靶靜脈和食管壁，我們發現套扎頭對準靶靜脈后緩慢吸引，同時輕微上下移動套扎頭，這樣有利于充分的吸引。這樣不僅不能充分吸引，還有可能吸破黏膜或血管。④內鏡下密集套扎治療肝硬化食管靜脈曲張，手術比較簡便和順利。患者術中和術后無出血，這樣手術比較安全。

總之，急診內鏡下套扎且止血效果確切，是治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的一種療效確定的方法，在臨床操作上急診內鏡下套扎也存在一定的風險，需要操作醫生選擇好恰當的適應證、把握好套扎時機，手術后對患者妥善處理。隨著內鏡套扎術治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的在不同醫院中逐步推廣，套扎技術也逐步提高、成熟。成為治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的首選方法，而且同時可反復套扎直到曲張靜脈消除或明顯變細，減少再出血。

［1］陸再英，鐘南山.內科學．第7版.北京:人民衛生出版社，2008:446-463．

［2］中華醫學會消化內鏡學分會食管胃靜脈曲張組.消化道靜脈曲張及出血的內鏡診斷和治療規范試行方案(2009年).中華消化內鏡雜志，2010，27:1-4．

［3］中華醫學會消化內鏡學分會.食管胃靜脈曲張內鏡下診斷和治療規范．中華消化內鏡雜志，2004，21(3):149-151．

［4］食管靜脈曲張調查協作組.全國多中心食管靜脈曲張破裂出血治療調查分析．中華消化雜志，2007，27(6):374-377．

［5］李建生，張明禮.2007年美國肝硬化胃食管靜脈曲張及出血的防治指南．胃腸病學和肝病學雜志，2008，l7(2):85-92．

Liver cirrhosis esophageal varices ligation under endoscope in clinical analysis

XI Zhi-wen.Department of Digestive System，Shangqiu First People's Hospital of Henan Province，Shangqiu 476100 digestion

ObjectiveTo explore emergent endoscopic ligation in the treatment of esophageal variceal bleeding in liver cirrhosis:safety and effectiveness.MethodsA retrospective analysis of 2008 January to 2011 december accept pure esophageal variceal ligation(EVE)in treatment of 46 cases of patients with clinical data，to observe its efficacy，the rebleeding rate and complications.Results46 cases of emergent hemostasis successfully in 43 cases，varicose veins generally disappeared in 26 cases，in 1 years hemorrhage 15 cases，partial patients after mild retrosternal burning discomfort and difficulty swallowing，and relieve itself，no serious complications occurred.ConclusionSimple ligation in treatment of varicose vein of small trauma，high success rate，safe，effective and less complications，it can effectively control the activity of the esophagus venous bleeding，worthy of clinical application．

Esophageal varices;Endoscopic variceal ligation;Emergency