血液透析中低血壓的原因及預防措施

永向文 吳延峰 譚淑新

血液透析中低血壓的原因及預防措施

永向文 吳延峰 譚淑新

低血壓是血液透析過程中常見的急性并發癥之一。低血壓時會出現各種自覺癥狀使患者感到不適，并可造成透析不充分，超濾困難，誘發心腦血管并發癥及動靜脈瘺閉塞等，因此臨床醫護人員必須高度重視，對低血壓采取及時的防治措施。

透析;低血壓;血容量;超濾

1 透析中低血壓

IDH:指透析前血壓正常或高血壓患者在透析中血壓快速下降≥30 mm Hg，或透析前收縮壓＜100 mm Hg，透析時血壓下降＜30 mm Hg，并有臨床癥狀，多于開始透析1～2 h后出現，可表現出一些前驅癥狀，如頭暈、焦慮、胸悶不適、冷汗、惡心、嘔吐、心率增快、面色蒼白，嚴重者可有呼吸困難、面色蒼白、黑蒙、肌肉痙攣，甚至一過性意識喪失。

2 慢性低血壓的三種類型

2.1 體質性低血壓 體質性低血壓，一般認為與遺傳和體質瘦弱有關，多見于20～50歲的婦女和老年人，輕者可無任何癥狀，重者出現精神疲憊、頭暈、頭痛，甚至昏厥。夏季氣溫較高時更明顯。

2.2 體位性低血壓 慢體位性低血壓:體位性低血壓是患者從臥位到坐位或直立位時，或長時間站立出現血壓突然下降超過20 mm Hg，并伴有明顯癥狀，這些癥狀包括:頭昏、頭暈、視力模糊、乏力、惡心、認識功能障礙、心悸、頸背部疼痛。體位性低血壓與多種疾病有關，如多系統萎縮、糖尿病、帕金森氏病、多發性硬化病、更年期障礙、血液透析、手術后遺癥、麻醉、降壓藥、利尿藥、催眠藥、抗精神抑郁藥等，或其他如:久病臥床，體質虛弱的老年人。

2.3 繼發性低血壓 繼發性低血壓:由某些疾病或藥物引起的低血壓，如脊髓空洞癥，風濕性心臟病，降壓藥，抗抑郁藥和慢性營養不良癥，血液透析患者。

3 低血壓患者的主要臨床表現

病情輕微患者可有:頭暈、頭痛、食欲不振、疲勞、臉色蒼白、消化不良、暈車船等;嚴重患者可有:直立性眩暈、四肢冷、心悸、呼吸困難、共濟失調、發音含糊、甚至昏厥、需長期臥床;這些癥狀主要因血壓下降，導致血液循環緩慢，遠端毛細血管缺血，以致影響組織細胞氧氣和營養的供應，二氧化碳及代謝廢物的排泄。尤其影響了大腦和心臟的血液供應。長期如此使機體功能大大下降，主要危害包括:視力、聽力下降，誘發或加重老年性癡呆，頭暈、昏厥、跌倒、骨折發生率大大增加。乏力、精神疲憊、心情壓抑、憂郁等情況經常發生，影響了患者生活質量。部分患者發生低血壓時無任何癥狀直到血壓降至底限，甚至危險水平時才發覺，因此，在整個透析過程中需常規監測血壓，至于是每小時一次，抑或半小時一次，甚至是更短時間測一次，視個體異差異決定。據國外專家研究低血壓可能導致與腦梗死和心臟梗塞。直立性低血壓病情嚴重后，患者可出現每當變換體位時血壓迅速下降，發生暈厥，以致被迫臥床不起，另外誘發腦梗死、心肌缺血、給患者、家庭和社會帶來嚴重問題。

4 血液透析中低血壓產生的原因

4.1 有效血容量減少 這是透析中低血壓最常見的原因。透析患者有一個干體重，在每次透析中除水低于這個體重時就會產生低血壓，另外除水速度過快也會出現低血壓;患者自身循環血量的維持受損如消化道出血，大量嘔吐，腹瀉造成的體液大量丟失也會出現低血壓;由于血容量減少，血液變濃，蛋白濃度增加，毛細血管外體液不斷移向毛細血管內，這個過程為毛細血管再充盈，如果超濾率大于毛細血管再充盈率也會產生低血壓;使用低于血漿鈉濃度的透析液會導致血漿滲透壓明顯降低，血管再充盈障礙，有效循環血容量減少，引起血壓下降。

4.2 血管收縮功能障礙

4.2.1 自主神經功能紊亂 在血容量變化時，心血管的代償機制能保證血壓穩定，頸動脈，主動脈和心肺壓力感受器對動脈血容量減少非常敏感，其代償機制是心排出量和末梢血管阻力增加從而保證血壓穩定。其中最常見的尿毒癥其自主神經功能不全，使心血管系統對透析引起的循環血漿量減少不能適當的放生反應。

4.2.2 醋酸鹽透析 醋酸鹽本身具有擴張血管的作用，降低外周阻力作用，其代謝產物腺苷有抑制心肌收縮作用，減少心排出量，引起低血壓。

4.2.3 透析液溫度 溫度過高的透析液會使血液被加熱，加熱的血液可以強烈的刺激動、靜脈使血管擴張而導致有效血容量減少。

4.3 心臟因素 由于水鈉潴留、高血壓、貧血及尿毒癥作用，透析患者長純在不同程度的左室肥厚及收縮或舒張功能不全。當血容量減少或外周阻力下降時，心室肥厚和心功能不全參與了透析中低血壓的發生。心包積液使心臟灌注機排出量降低，也容易誘發透析中低血壓。

4.4 不常見原因 透析期間低血壓有時是一些嚴重疾病的征象，這種情況較罕見如心律失常，心律失常產生低血壓效應取決于心律失常發作造成的血流動力學紊亂的嚴重程度，由于應用β受體阻滯劑導致心動過緩或由于電解質紊亂誘發心律失常而引起低血壓。

5 應急處理

一旦發現血壓低或癥狀明顯，可不必先測血壓，如果呼吸功能允許立即置患者于Trendelenburg體位，及頭低腳高位，靜脈輸入生理鹽水100 ml，暫停超濾，生命體征平穩后，再從新設定超濾率;如果血壓仍不上升立刻使用升壓藥并進一步檢查有否其他原因或采取其他相應的措施;也可采鼻導管吸氧，有助于改善心肌功能，減少組織缺血和腺嘌呤核苷的釋放。

6 預防措施

130062 長春吉林大學第二醫院血液透析科

6.1 防止低血容量 對透析誘導期患者、年老體弱及有低血壓傾向的患者，開始透析要緩慢調節血泵轉速，并選擇預充量小的透析器和動靜脈血路，或預充加入清蛋白的生理鹽水等。

6.2 防止超濾過多過快 避免縮短透析時間，K/DOQI 2006年已明確指出，盡管選擇高通量透析，無尿患者透析時間不應少于3 h(每周三次)。加強健康教育及超濾監護是防止血壓下降的重要環節。

6.3 促進血漿再充盈 改變血液凈化水的方法即可采用序貫透析、血液慮過、血液透析慮過、連續性動靜脈血液慮過，這四種方法治療時血漿滲透壓下降少而緩慢，不引起血容量和心排出量急劇降低，患者對超濾的耐受性較好。

6.4 維持或增加周圍血管阻力 低溫透析外周血管阻力增加，腎上腺素水平提高，心肌收縮力增強，血壓穩定或合理應用降壓藥如氨氯地平。