腹腔鏡+十二指腸鏡治療膽囊結石合并膽總管結石

張玉昌 郭庭月

腹腔鏡+十二指腸鏡治療膽囊結石合并膽總管結石

張玉昌 郭庭月

目的探索治療膽系結石的方法和效果。方法運用十二指腸鏡+腹腔鏡治療膽囊結石合并膽總管結石。結果23例完成十二指腸鏡、腹腔鏡聯合治療，3例開腹手術。結論雙鏡聯合是治療膽囊結石合并膽總管結石的有效方法，它符合外科的發展方向，值的我們推廣運用。

LC;MRCP;膽總管及膽囊結石

膽囊結石合并膽總管結石約占膽石癥的10%。傳統的是開腹手術。隨著科學技術的發展和設備的進步，我們臨床上對膽囊結石合并膽總管結石的治療多采用LC及MRCP治療。現把我們在2010年10月至2011年12月間進行的部分膽囊結石合并膽總管結石患者行ERCP+內鏡下乳頭括約肌切開取石(EST)，3～5 d后行腹腔鏡膽囊切除術(LC)，經濟效益和社會效益都取得了很好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般情況 本組患者共26例，均為膽總管結石及膽囊結石患者，男15例，女11例，年齡46～78歲，所有患者均有急性膽囊炎病史，其中黃疸史8例，輕型胰腺炎6例，病程3 d～18年，均經B超、CT或MRCP診斷明確，膽總管結石直徑0.5～2.0 cm，結石多為多發。所有的患者均符合(普通外科腹腔鏡手術操作規范與指南)及內鏡治療標準。

1.2 手術方法 按照ERCP要求術前常規檢查心電圖、凝血分析等，術前完善影像學檢查，術前禁飲食。常規ERCP檢查，明確膽總管結石數目、大小、位置。根據檢查的情況在11～12點位將乳頭切開1.0～2.0 cm，＜1.0 cm的結石直接用取石網籃取出或用球囊拖出，≥1.0 cm的結石用碎石器粉碎后取出。再次造影后無結石殘留。然后放鼻膽管引流。術后禁飲食，給于輸液治療。在術后3 h和24 h檢查血、尿淀粉酶。如果無發熱、腹痛后，在3～5 d后行LC治療。

1.3 研究結果 大部分患者順利完成十二指腸鏡、腹腔鏡聯合治療，其中3例十二指腸鏡失敗，行開腹手術;失敗的3例中有2例十二指腸乳頭嚴重水腫，1例合并十二指腸憩室。所有ERCP+EST治療的患者中經短期隨訪未見結石復發。

2 臨床分析

開腹膽囊切除+膽總管切開取石治療膽囊結石合并膽總管結石已運用多年，它安全可靠，療效好，治愈率高，可以處理術中意外。但是創傷大、住院時間長。隨著設備的發展，特別是各種內鏡治療設備的發展更新及內鏡下治療技術的進步，在各個大中型醫院，特別在一些醫療中心已廣泛開展兩鏡聯合及多鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石。它具有創傷小、術后恢復快的特點。雙鏡聯合的治療主要是先行ERCP +EST治療，3 d后若無異常再行LC。在治療順序上是先ERCP+EST后LC，還是先LC后ERCP+EST，一些學者存在爭議。我們一般是先ERCP+EST，后行LC。我們認為ERCP可以了解膽管內結石的情況、大小、數目、位置等，為以后治療提供依據。先行ERCP+EST治療可以明確診斷，從而制訂合理的治療方案。同時乳頭切開后，即使膽囊內的小結石排入膽總管，也較易從膽總管排入腸腔［1］。如果ERCP+EST失敗，再行開腹膽囊切除與膽總管切開取石術，可以避免LC術后行ERCP+EST失敗后再次開腹手術。

ERCP+EST的并發癥有:急性胰腺炎、急性膽管感染、出血和穿孔等。有的并發癥十分嚴重，甚至引起死亡，我們一定要注意并發癥的預防和治療。操作時應緩慢推注造影劑，防止誘發胰腺炎;電刀切開乳頭勿過快防止出血;如果結石過大不可盲目擴大EST的切口，否則易引起穿孔;注意無菌操作，預防應用抗生素，預防膽系感染。

總之，在當前雙鏡聯合甚至多鏡聯合是治療膽囊結石合并膽總管結石的較先進的治療方法，它符合外科的發展方向，具有療效好、恢復快、患者痛苦少等優點。但是它有一定的危險性和并發癥，同時它要求的技術和設備比較高，需要我們取得一定的經驗后逐步開展。

［1］胡三元.腹腔鏡外科手術彩色圖譜.濟南:山東科學技術出版社，2004:13-23.

272200 山東省金鄉宏大醫院(張玉昌);菏澤市開發區醫院(郭庭月)