吻合器痔上黏膜環切術治療中直腸前突合并混合痔87例

趙德余 郭旭 徐孟 王劍峰 孫旭 閆序波

吻合器痔上黏膜環切術治療中直腸前突合并混合痔87例

趙德余 郭旭 徐孟 王劍峰 孫旭 閆序波

目的探討吻合器痔上黏膜環切術治療直腸前突合并混合痔的療效。方法87例中直腸前突癥合并混合痔患者均采用痔上黏膜環切術，進行臨床觀察1～2年。結果本組87例患者中75例患者2周后排便基本正常，便血消失，6例患者于術后2個月癥狀完全消失，復查排糞造影示直腸前突消失或明顯減輕;6例患者便血消失，仍有排便不盡感及排便刺激癥狀。

吻合器痔上黏膜環切術;直腸前突;混合痔

直腸前突是出口處梗阻型便秘的常見原因之一［1］。多因產傷、會陰軟組織松弛而使盆底直腸陰道膈薄弱，排便時直腸向陰道側膨出引起直腸下段生理弧度的改變，造成排便障礙。主要癥狀為便秘、排便因難、便后有殘便感，結合肛指檢查及排糞造影檢查即可診斷。國內對本病主要采用外科手術治療手術指征是:①有典型的臨床表現。②排糞造影有典型的X線表現。③長期保守治療無效，直腸前突15～20 mm。④結腸運輸試驗功能正常或輕度延長。⑤恥骨直腸肌的肌電圖檢查正常。痔是直腸下段黏膜、肛管皮膚下痔靜脈叢曲張而形成的柔軟靜脈團塊，肛墊下移學說得到越來越多學者的認可，直腸前突等原因常導致痔病加重。其臨床可表現為便血、肛門腫物脫出、肛門部潮濕瘙癢、疼痛，也可表現為肛門異物感、排便不凈感、排便費力等。直腸前突手術主要分為經直腸、經會陰、經陰道修補手術。因直腸前突常合并痔存在，多因便血及排便困難等就診，修補手術效果多不佳，其術后仍可存在肛門墜脹感、便血等表現。因此吻合器痔上黏膜環切術越來越多的得到了應用。我院2010年7月至2011年7月我院治療87例直腸前突合并混合痔病例，效果理想，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011年7月至2011年7月87例中重度直腸前突癥合并混合痔患者，均為女性，經產，年齡36～71歲，平均46歲，均采用痔上黏膜環切術，17例加行局部藥物注射促黏膜硬化。所有患者經排糞造影檢查提示直腸前突中重度患者，同時合并有Ⅲ度以上混合痔。癥狀以排便困難、便血為主。

1.2 方法 術晨禁食水，術前行開塞露3支塞肛腸道準備。手術麻醉取聯合阻滯(腰麻)，取截石位，選用國產吻合器。常規消毒鋪巾，擴肛至四指并持續30 s以上，置入擴肛器，固定于肛緣，將肛鏡縫扎器置入，借助肛鏡縫扎器先在直腸前突囊袋上緣，距齒線約3 cm處3點處進針，做一完整荷包縫合;然后在距齒線6 cm處9點處進針，根據前突程度不同使荷包線逐漸呈弧形向下偏移約1 cm做一完整荷包縫合，將吻合器張開，將其頭端伸入到環形荷包上端，收緊3點及9點位縫線結扎，用帶線器將縫線從兩側孔中拉出，適當牽引荷包線，使直腸黏膜進入吻合器套管內，收緊吻合器，做陰道指診，確認陰道壁無夾帶受累后擊發，完成直腸下端黏膜的切除和吻合，保持其在關閉狀態約2 min以利于止血。張開吻合器后取出吻合器，檢查吻合口是否有搏動性出血，必要時局部用絲線縫合止血，黏膜脫垂嚴重者可加行葡萄糖酸鈣或消痔靈注射液局部注射促進黏膜硬化，痔核已形成血栓者予以剝除后逢扎痔核根部，術畢肛門填塞紗布止血，置肛管1枚排氣。術后給予常規抗感染治療3-7 d，術后6 h麻醉恢復后可進半流食。每日行肛內消毒及痔瘡栓納肛。

2 結果

手術均一次成功，定期隨訪1～2年，75例患者2周后排便基本正常，便血消失，6例患者于術后2個月癥狀完全消失，復查排糞造影示直腸前突消失或明顯減輕;6例患者便血消失，仍有排便不盡感及排便刺激癥狀。手術結束即可在擴肛器下見冗長直腸黏膜變平坦，肛門指診原前突處空虛感消失，術后5～14 d出院。

3 討論

直腸前突根據排糞造影檢查可分為三度:6～15 mm為輕度，16～30 mm為中度，＞30 mm為重度。但我們在臨床并不常遇見單純直腸前突，原因在于患者不重視，認為便秘不是病，不需要治療或自行用開塞露、緩瀉劑等藥物治療。同時部分醫師也未予重視，以習慣性便秘處理，不認真肛門指診或行排糞造影檢查，所以臨床上發現直腸前突多程度較重且并發混合痔等其他肛腸疾病。本文選用病例均為女性，經產，伴有混合痔，均以便血、排便困難、排便不凈感就診，肛門指診和排糞造影檢查提示中重度直腸前突予以入院手術治療。傳統的直腸前突癥手術治療方法有:①經陰道修補術，該手術方法不能切除直腸多余黏膜，不能治療肛管、直腸病變，可能發生陰道狹窄、性交痛等不良后果，手術創傷大，術中出血多，術后感染率高。類似修補還有經肛門、會陰修補術。②直腸黏膜側切術或膠圈套扎術，手術野小，操作難度大。③硬化劑注射術，術后多感肛門墜脹不適感，且療效不肯定，易復發。現吻合器痔上黏膜環切術方法治療直腸前突合并混合痔患者得到越來越多的應用及認可，其優勢是創傷小，主要癥狀緩解率高，住院時間短，術后疼痛輕［2-3］。手術關鍵在于荷包設計，我院多采用雙荷包增加切除的寬度，也有部分行單荷包城墻式及單荷包加前側半荷包加強前壁切除及STARR術。我院在臨床應用中發現雙荷包切除需要較熟練的技術，要熟練掌握吻合器切除深度和寬度，因為中重度直腸前突癥合并混合痔患者直腸黏膜多冗長皺疊，痔核充血明顯，在直腸擴張器狹小的空間做一層以上的均勻荷包有一定的難度，易造成切割縫合過淺或過深。故混合痔痔核較大時，可先行痔核剝除，以利于黏膜均勻縫合。有時想切除較寬黏膜容易造成其范圍內直腸黏膜無法被吻合器收于環刀凹槽內，吻合器頭和吻合器主體針槽也無法緊密對合而導致吻合失敗，即使當時勉強吻合，術后鈦釘也容易脫落。同時也不易把握深度而將陰道壁損傷，術后多出現出血、吻合口裂開等并發癥。吻合激發力量及吻合后壓迫時間也是手術成功及減少手術并發癥關鍵。混合痔痔核較大時，可先行痔核剝除，以利于黏膜均勻縫合。此術式在我院開展時間雖短，但已有一定數量病例的累積，取得了較滿意的療效，但仍需進一步的長期隨訪及臨床觀察研究。

［1］鄭新，鄭志杰，周本世，等.PPH治療直腸黏膜脫垂及直腸前突所致出口梗阻型便秘.腹部外科，2004，(5):302-304.

［2］Moncardini M，Pappalaprdo G.The use of floseal in the prevention and treatment of intra-and post-operative hernorrhage in the surgical treatment of hemorrhoids and coloprectocele.Preliminary results.G Chir，2003，24(10):377-381.

［3］傅傳剛，張衛，王漢濤，等.吻合器環形痔切除術.中國實用外科雜志，2011，21(11):653-655.

ObjectiveTo evaluate the effect of PPH in the treatment of Rectocele with hemorrhoids. M ethods The 87 patientswith Rectocele and hemorrhoidswere treated by PPH，to carry out clinical observation.All the patientswere followed up for 1～2 years.ResultsAmong 87 cases 75 were cured well after 2 weeks，6 were cured well after 2 months，6 hematochezia disappear，still have residual sensation of defecation symptom of defecation irritation.

Anastomat the procedure of prolapse and hemorrhoids(PPH);Rectocele;Mixed hemorrhoid

116000 大連市中心醫院肛腸外科