吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療中直腸前突合并混合痔87例

趙德余 郭旭 徐孟 王劍峰 孫旭 閆序波

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療中直腸前突合并混合痔87例

趙德余 郭旭 徐孟 王劍峰 孫旭 閆序波

目的探討吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療直腸前突合并混合痔的療效。方法87例中直腸前突癥合并混合痔患者均采用痔上黏膜環(huán)切術(shù)，進(jìn)行臨床觀察1～2年。結(jié)果本組87例患者中75例患者2周后排便基本正常，便血消失，6例患者于術(shù)后2個月癥狀完全消失，復(fù)查排糞造影示直腸前突消失或明顯減輕;6例患者便血消失，仍有排便不盡感及排便刺激癥狀。

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù);直腸前突;混合痔

直腸前突是出口處梗阻型便秘的常見原因之一［1］。多因產(chǎn)傷、會陰軟組織松弛而使盆底直腸陰道膈薄弱，排便時直腸向陰道側(cè)膨出引起直腸下段生理弧度的改變，造成排便障礙。主要癥狀為便秘、排便因難、便后有殘便感，結(jié)合肛指檢查及排糞造影檢查即可診斷。國內(nèi)對本病主要采用外科手術(shù)治療手術(shù)指征是:①有典型的臨床表現(xiàn)。②排糞造影有典型的X線表現(xiàn)。③長期保守治療無效，直腸前突15～20 mm。④結(jié)腸運輸試驗功能正常或輕度延長。⑤恥骨直腸肌的肌電圖檢查正常。痔是直腸下段黏膜、肛管皮膚下痔靜脈叢曲張而形成的柔軟靜脈團(tuán)塊，肛墊下移學(xué)說得到越來越多學(xué)者的認(rèn)可，直腸前突等原因常導(dǎo)致痔病加重。其臨床可表現(xiàn)為便血、肛門腫物脫出、肛門部潮濕瘙癢、疼痛，也可表現(xiàn)為肛門異物感、排便不凈感、排便費力等。直腸前突手術(shù)主要分為經(jīng)直腸、經(jīng)會陰、經(jīng)陰道修補(bǔ)手術(shù)。因直腸前突常合并痔存在，多因便血及排便困難等就診，修補(bǔ)手術(shù)效果多不佳，其術(shù)后仍可存在肛門墜脹感、便血等表現(xiàn)。因此吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)越來越多的得到了應(yīng)用。我院2010年7月至2011年7月我院治療87例直腸前突合并混合痔病例，效果理想，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011年7月至2011年7月87例中重度直腸前突癥合并混合痔患者，均為女性，經(jīng)產(chǎn)，年齡36～71歲，平均46歲，均采用痔上黏膜環(huán)切術(shù)，17例加行局部藥物注射促黏膜硬化。所有患者經(jīng)排糞造影檢查提示直腸前突中重度患者，同時合并有Ⅲ度以上混合痔。癥狀以排便困難、便血為主。

1.2 方法 術(shù)晨禁食水，術(shù)前行開塞露3支塞肛腸道準(zhǔn)備。手術(shù)麻醉取聯(lián)合阻滯(腰麻)，取截石位，選用國產(chǎn)吻合器。常規(guī)消毒鋪巾，擴(kuò)肛至四指并持續(xù)30 s以上，置入擴(kuò)肛器，固定于肛緣，將肛鏡縫扎器置入，借助肛鏡縫扎器先在直腸前突囊袋上緣，距齒線約3 cm處3點處進(jìn)針，做一完整荷包縫合;然后在距齒線6 cm處9點處進(jìn)針，根據(jù)前突程度不同使荷包線逐漸呈弧形向下偏移約1 cm做一完整荷包縫合，將吻合器張開，將其頭端伸入到環(huán)形荷包上端，收緊3點及9點位縫線結(jié)扎，用帶線器將縫線從兩側(cè)孔中拉出，適當(dāng)牽引荷包線，使直腸黏膜進(jìn)入吻合器套管內(nèi)，收緊吻合器，做陰道指診，確認(rèn)陰道壁無夾帶受累后擊發(fā)，完成直腸下端黏膜的切除和吻合，保持其在關(guān)閉狀態(tài)約2 min以利于止血。張開吻合器后取出吻合器，檢查吻合口是否有搏動性出血，必要時局部用絲線縫合止血，黏膜脫垂嚴(yán)重者可加行葡萄糖酸鈣或消痔靈注射液局部注射促進(jìn)黏膜硬化，痔核已形成血栓者予以剝除后逢扎痔核根部，術(shù)畢肛門填塞紗布止血，置肛管1枚排氣。術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療3-7 d，術(shù)后6 h麻醉恢復(fù)后可進(jìn)半流食。每日行肛內(nèi)消毒及痔瘡栓納肛。

2 結(jié)果

手術(shù)均一次成功，定期隨訪1～2年，75例患者2周后排便基本正常，便血消失，6例患者于術(shù)后2個月癥狀完全消失，復(fù)查排糞造影示直腸前突消失或明顯減輕;6例患者便血消失，仍有排便不盡感及排便刺激癥狀。手術(shù)結(jié)束即可在擴(kuò)肛器下見冗長直腸黏膜變平坦，肛門指診原前突處空虛感消失，術(shù)后5～14 d出院。

3 討論

直腸前突根據(jù)排糞造影檢查可分為三度:6～15 mm為輕度，16～30 mm為中度，＞30 mm為重度。但我們在臨床并不常遇見單純直腸前突，原因在于患者不重視，認(rèn)為便秘不是病，不需要治療或自行用開塞露、緩瀉劑等藥物治療。同時部分醫(yī)師也未予重視，以習(xí)慣性便秘處理，不認(rèn)真肛門指診或行排糞造影檢查，所以臨床上發(fā)現(xiàn)直腸前突多程度較重且并發(fā)混合痔等其他肛腸疾病。本文選用病例均為女性，經(jīng)產(chǎn)，伴有混合痔，均以便血、排便困難、排便不凈感就診，肛門指診和排糞造影檢查提示中重度直腸前突予以入院手術(shù)治療。傳統(tǒng)的直腸前突癥手術(shù)治療方法有:①經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)，該手術(shù)方法不能切除直腸多余黏膜，不能治療肛管、直腸病變，可能發(fā)生陰道狹窄、性交痛等不良后果，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，術(shù)后感染率高。類似修補(bǔ)還有經(jīng)肛門、會陰修補(bǔ)術(shù)。②直腸黏膜側(cè)切術(shù)或膠圈套扎術(shù)，手術(shù)野小，操作難度大。③硬化劑注射術(shù)，術(shù)后多感肛門墜脹不適感，且療效不肯定，易復(fù)發(fā)。現(xiàn)吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)方法治療直腸前突合并混合痔患者得到越來越多的應(yīng)用及認(rèn)可，其優(yōu)勢是創(chuàng)傷小，主要癥狀緩解率高，住院時間短，術(shù)后疼痛輕［2-3］。手術(shù)關(guān)鍵在于荷包設(shè)計，我院多采用雙荷包增加切除的寬度，也有部分行單荷包城墻式及單荷包加前側(cè)半荷包加強(qiáng)前壁切除及STARR術(shù)。我院在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)雙荷包切除需要較熟練的技術(shù)，要熟練掌握吻合器切除深度和寬度，因為中重度直腸前突癥合并混合痔患者直腸黏膜多冗長皺疊，痔核充血明顯，在直腸擴(kuò)張器狹小的空間做一層以上的均勻荷包有一定的難度，易造成切割縫合過淺或過深。故混合痔痔核較大時，可先行痔核剝除，以利于黏膜均勻縫合。有時想切除較寬黏膜容易造成其范圍內(nèi)直腸黏膜無法被吻合器收于環(huán)刀凹槽內(nèi)，吻合器頭和吻合器主體針槽也無法緊密對合而導(dǎo)致吻合失敗，即使當(dāng)時勉強(qiáng)吻合，術(shù)后鈦釘也容易脫落。同時也不易把握深度而將陰道壁損傷，術(shù)后多出現(xiàn)出血、吻合口裂開等并發(fā)癥。吻合激發(fā)力量及吻合后壓迫時間也是手術(shù)成功及減少手術(shù)并發(fā)癥關(guān)鍵。混合痔痔核較大時，可先行痔核剝除，以利于黏膜均勻縫合。此術(shù)式在我院開展時間雖短，但已有一定數(shù)量病例的累積，取得了較滿意的療效，但仍需進(jìn)一步的長期隨訪及臨床觀察研究。

［1］鄭新，鄭志杰，周本世，等.PPH治療直腸黏膜脫垂及直腸前突所致出口梗阻型便秘.腹部外科，2004，(5):302-304.

［2］Moncardini M，Pappalaprdo G.The use of floseal in the prevention and treatment of intra-and post-operative hernorrhage in the surgical treatment of hemorrhoids and coloprectocele.Preliminary results.G Chir，2003，24(10):377-381.

［3］傅傳剛，張衛(wèi)，王漢濤，等.吻合器環(huán)形痔切除術(shù).中國實用外科雜志，2011，21(11):653-655.

ObjectiveTo evaluate the effect of PPH in the treatment of Rectocele with hemorrhoids. M ethods The 87 patientswith Rectocele and hemorrhoidswere treated by PPH，to carry out clinical observation.All the patientswere followed up for 1～2 years.ResultsAmong 87 cases 75 were cured well after 2 weeks，6 were cured well after 2 months，6 hematochezia disappear，still have residual sensation of defecation symptom of defecation irritation.

Anastomat the procedure of prolapse and hemorrhoids(PPH);Rectocele;Mixed hemorrhoid

116000 大連市中心醫(yī)院肛腸外科