基層醫院治療主動脈夾層40例臨床分析

賈海燕

基層醫院治療主動脈夾層40例臨床分析

賈海燕

目的探討基層醫院在一般醫療條件下治療主動脈夾層的可行性。方法現對我院2006年3月至2009年7月共確診的主動脈夾層40例，診斷治療做一總結，住院期間給予告病危，入住監護室，吸氧，鎮靜止疼，降壓，β受體阻斷劑應用，通便，絕對臥床，完善相關檢查。結果40例患者5例經濟條件好轉外院行支架手術，1例轉北京阜外醫院行主動脈瓣及主動脈置換手術，2例轉院后由于經濟情況不允許回我院繼續治療，38例患者中1例Ⅰ型夾層合并心包積血患者入院3d死亡，1例當天死亡，1例先出現昏迷呼吸停止后死亡。1例死于大咯血，1例死于腎衰竭，其余34例通過內科保守治療均康復出院，出院3個月后來我院復查30例假腔內形成血栓，2例1年后假腔內形成血栓，1例患者隨訪8年破裂口沒愈合，因合并前壁心肌梗死室壁瘤形成未手術，現無夾層相關胸痛。結論本組治療的體會是Ⅰ型主動脈夾層內科治療死亡率極高，合并心包積血或主動脈瓣返流死亡率更高，有條件者建議盡早外出手術。Ⅲ型主動脈夾層如果不出現嚴重腎功能損壞經過保守治療或支架植入術，能夠臨床治愈。

高血壓病;主動脈夾層;胸疼

主動脈夾層是血液滲入主動脈中層形成血腫，并沿主動脈壁剝離延伸的一種嚴重心血管急癥，發病率為5～10/100萬［1］，24 h內未經正規治療病死率高達21%。本病多見于高血壓患者。既往基層醫院由于對該病認識較少，診斷率低，許多可能的疾病沒有確診，隨著基層醫院對主動脈夾層疾病的認識和現代診斷技術的提高，主動脈夾層誤診明顯減少。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組40例，男29例，女11例;年齡33～80歲，平均(60±4.7)歲，抽煙30例。具有慢性高血壓病35例，高血壓病史，1～30年，馬凡氏綜合征1例。

作者單位:474500 河南省西峽縣人民醫院內科

1.2 臨床表現 40例患者首發癥狀胸疼21例，腹疼18例，胸腹疼10例，左下肢疼痛跛行3例，右下肢疼痛2例，短暫腦缺血發作表現2例，反復腹疼貧血、消瘦3例，急性腎功能衰竭為首發癥狀1例，急性肺水腫2例。突發暈厥4例，查體:36例均有呼吸、心率加快，10例伴疼痛大汗，面色蒼白，血壓較低并休克2例，咯血1例。

1.3 輔助檢查 X線胸片示:主動脈增寬18例，單側胸腔積液5例，心電圖檢查提示:竇性心動過速30例，右束支傳導阻滯10例，非特異ST-T改變31例，血氣分析示:5例動脈氧分壓PaO2小于80 mm Hg，D二聚體均在正常范圍，超聲心動圖示:30例可見主動脈內有漂浮物及撕裂內膜片，6例做增強CT顯示主動脈夾層，10例行多排CT檢查顯示主動脈夾層。其中主動脈夾層Ⅰ型12例，Ⅱ型10例，Ⅲ型18例。入院首診科室心臟科25例，腎病科2例，消化科2例，普外科5例，神經內科2例，呼吸科4例。

1.4 診治情況 入院后即給予吸氧告病危，心電監護，臥床休息，告知家屬病情并簽字，即行心電圖，電解質，心肌酶，肝腎功血脂血糖，尿常規，大便常規，D二聚體，相關超聲，心臟彩超，CT或MAI，病情穩定者可行胸部正位片檢查，同時給與鎮靜止痛，確診為主動脈夾層者征求家屬意見愿意轉上級意愿者可以轉院，不同意轉院者在我院繼續治療，主要治療為泵入硝酸甘油或硝普鈉降壓，同時口服貝他樂克，轉換酶抑制劑或鈣離子拮抗劑，控制血壓于120～135/50～80 mm Hg，口服通便藥，合并感染給予抗生素治療。

2 結論

40例患者5例經濟條件好轉外院行支架手術，1例轉北京阜外醫院行主動脈瓣及主動脈置換手術，2例轉院后由于經濟情況不允許回我院繼續治療，38例患者中1例Ⅰ型夾層合并心包積血患者入院3d死亡，1例當天死亡，1例先出現昏迷呼吸停止后死亡。1例死于大咯血，1例死于腎衰竭，其余34例通過內科保守治療均康復出院，出院3個月后來我院復查30例假腔內形成血栓，2例1年后假腔內形成血栓，1例患者隨訪8年破裂口沒愈合，因合并前壁心肌梗死室壁瘤形成未手術，現無相關胸痛。

3 討論

主動脈夾層目前臨床診斷有賴于經食道主動脈彩超、主動脈CTA、主動脈MRI，主動脈數字減影血管造影術(DSA)血管腔內超聲［2］。但上述檢查費用昂貴、不能進行床旁檢查、檢查時間長，部分基層醫院晚夜班、節假日等非正常上班時間不能進行，但是一般的主動脈彩超能夠初步篩選。如果能夠發現撕裂漂浮的內膜片，或在壁間發現異常血流，基本能夠確診。

患者出現不明原因胸疼超過半小時，如果心電圖不能提示心肌梗死，在排除肺栓塞的基礎應該要考慮本病。

主動脈夾層患者一旦出現撕裂，疼痛劇烈并很難控制，止疼藥物效果極差，部分患者疼痛，交感神經興奮，血壓反射性升高互相加劇，更難糾正。內科治療的關鍵是鎮靜止疼，降壓，β受體阻滯劑尤為重要。在基層醫院關鍵是在檢查腎功能的前提下盡早應用血管擴張劑(硝酸甘油或硝普鈉)，血壓降的愈低愈好。

本組治療的體會是Ⅰ型主動脈夾層內科治療死亡率極高，合并心包積血或主動脈瓣返流死亡率更高，有條件者建議盡早外出手術。Ⅲ型主動脈夾層如果不出現嚴重腎功能等其他臟器損壞經過保守治療或支架植入術，能夠臨床治愈。

遇有疑似主動脈夾層病例必須詳細鑒別，尤其注意監測四肢血壓、動脈脈搏情況，心音變化，及時進行必要的輔助檢查，爭取寶貴的治療時間。常規檢查心電圖、胸片對主動脈夾層不能明確診斷;但尤其各有優缺點，不是一種理想的隨診工具。超聲心動圖對主動脈夾層診斷可靠、重復性好、可床邊進行、費用低、無創傷、實用，是一種理想的隨診工具，尤其對基層醫院更有推廣應用的價值。主動脈夾層一旦診斷明確，必須“分秒必爭”的意識，盡早積極地干預，以預防主動脈夾層破裂，危及生命，無論剝離部位如何，均從內科治療開始，旨在控制疾病，預防破裂及其他并發癥。

［1］Wheat M Jr.Acute dissecting aneurysms of the aorta:diagnosis and treatment-1979.Am Heart J，1980，99(3):373-387．

［2］景在平.主動脈夾層的診斷和腔內隔絕術應用指南(初稿).中國實用外科雜志，2004，24:129-133．

賈海燕 E-mail:haiyan780310@126.com