自身免疫性肝病患者激素治療的藥學監(jiān)護

喻志勇 李英 鄒美云

自身免疫性肝病患者激素治療的藥學監(jiān)護

喻志勇 李英 鄒美云

目的探討臨床藥師對長期使用糖皮質(zhì)激素患者進行藥學服務的方式與內(nèi)容。方法通過自身免疫性肝病具體臨床病例，對患者的激素治療過程進行藥學監(jiān)護實踐。結(jié)果經(jīng)藥學監(jiān)護，患者解除用藥擔憂，提高依從性。結(jié)論臨床藥師可應用專業(yè)知識，加強藥學監(jiān)護，可提高患者的用藥依從性與安全性。

自身免疫性肝病;糖皮質(zhì)激素;藥學監(jiān)護

自身免疫性肝病是一組自身免疫介導的肝膽系統(tǒng)損傷性疾病，其多見于女性，是一種以不同程度的血清轉(zhuǎn)氨酶升高、高丙種球蛋白血癥和自身抗體陽性為主要臨床特征的慢性肝臟疾病。其組織學特征為界面性炎及匯管區(qū)大量漿細胞浸潤。主要的治療方案包括糖皮質(zhì)激素單藥治療或與硫唑嘌呤聯(lián)合治療。而糖皮質(zhì)激素是一把雙刃劍，在治療疾病的同時，帶來諸多的不良反應亦不容忽視。本文通過以下臨床病例，談談臨床藥師如何對長期服用糖皮質(zhì)激素患者進行藥學監(jiān)護。

1 病史摘要

患者，女性，52歲，既往30余年前急性肝炎病史。無高血壓、糖尿病等病史。此次以“乏力半年余，眼黃、尿黃2月”為主訴入院。入院后行肝臟穿刺病理等檢查，明確診斷為自身免疫性肝炎，給予激素治療。初始予甲潑尼龍片(美卓樂) 40 mg/d，半個月后改為甲潑尼龍片(美卓樂)36 mg/d，服用一周，無特殊不適，予帶藥甲潑尼龍、雷貝拉唑鈉腸溶片、碳酸鈣D3片等出院繼續(xù)治療。

2 分析與討論

2.1 診斷依據(jù)患者中年女性，反復乏力半年余，眼黃、尿黃2月，多次查肝功能示膽紅素升高，轉(zhuǎn)氨酶明顯異常，入院查肝功能示TBIL 126.2 μmol/L，高于正常上限值5倍以上，轉(zhuǎn)氨酶升高以AST升高為主，AST 1873 U/L，高于正常上限值10倍以上，球蛋白:46.6 g/L亦升高，免疫學指標示抗雙鏈DNA抗體陽性，IgA、IgG升高，IgG濃度超過正常值上限的1.5倍;HbsAg(-)、甲丙戊肝抗體均陰性。肝穿病理示“自身免疫性輕-中度肝炎(G2-3S2)”。依據(jù)2002年美國肝病研究協(xié)會修訂的自身免疫性肝炎評分系統(tǒng)，該患者評分為17分，AIH簡化Hennes評分8分(大于7分)，臨床診斷自身免疫性肝炎成立。

2.2 治療原則與指征自身免疫性肝炎(AIH)治療目的是獲得臨床癥狀的緩解、改善生化指標和組織學炎癥，并最終能在停藥后持續(xù)維持緩解狀態(tài)。自身免疫性肝炎對激素等免疫抑制藥物治療敏感，因此一經(jīng)診斷應考慮采用相應藥物治療。但一般僅對嚴重、快速進展的AIH才使用免疫抑制藥物治療，對于尚不滿足絕對指征的患者的治療應基于臨床判斷并個體化。對失代償?shù)幕颊咭矐紤]激素治療。本例患者AST:1873 U/L，大于正常上限值的10倍以上，伴乏力、黃疸等癥狀，肝穿病理示“自身免疫性輕-中度肝炎(G2-3S2)”故可以給予免疫抑制劑治療。依據(jù)指南［2］該患者存在激素治療指征，且排除嚴重精神病史、癲癇、嚴重骨質(zhì)疏松、嚴重糖尿病高血壓、潰瘍、未能用藥物控制的感染等激素應用的禁忌證，可給予激素治療或激素加硫唑嘌呤治療。

3 總結(jié)

糖皮質(zhì)激素可通過多個環(huán)節(jié)抑制免疫反應，作用廣泛而復雜，自身免疫性肝炎對激素等免疫抑制藥物治療敏感，但其長期、大劑量應用時不良反應亦較明顯。在使用中臨床藥師應積極予以實施藥學監(jiān)護，密切監(jiān)測不良反應，提高患者用藥依從性，從而在一定程度上保證治療的有效性與安全性。

［1］陳灝珠，林果為.實用內(nèi)科學.第13版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:2086-2090．

［2］中華醫(yī)學會.臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:128-130．

［3］鄭保鳳，陳思紅.免疫抑制劑-糖皮質(zhì)激素的臨床應用.安徽醫(yī)藥，2005，9(8):627．

［4］顧有守.全身糖皮質(zhì)激素的不良反應及其防治.皮膚性病診療學雜志，2010，17(6):452-456．

351111福建省莆田涵江醫(yī)院

2.3 治療方案的選擇

2.3.1 單用潑尼松療法與聯(lián)合療法目前美國肝病學會推薦治療方案為:①單用潑尼松療法:適用于白細胞明顯減少、妊娠、伴發(fā)腫瘤、不能耐受硫唑嘌呤者，或短期試驗性治療。第1周潑尼松60 mg/d，第2周40 mg/d，第3、4周30 mg/d，第5周至以后20 mg/d維持治療。②為了提高療效減少不良反應，可用潑尼松和硫唑嘌呤聯(lián)合療法。這兩種方案具有相似的療效，但單劑潑尼松(龍)和聯(lián)合治療的糖皮質(zhì)激素相關(guān)不良反應發(fā)生率分別為44%和10%，因而聯(lián)合治療一般被推薦為首選方案。本例患者查血常規(guī)白細胞減少，若聯(lián)用硫唑嘌呤，由于其骨髓抑制的不良反應可能使白細胞進一步降低的風險增加，故予以選擇單用糖皮質(zhì)激素。其療程應持續(xù)進行直到疾病緩解，或確定治療失敗、最大可能反應、出現(xiàn)嚴重藥物不良反應等［1］。

2.3.2 醋酸潑尼松和甲潑尼龍比較常規(guī)量糖皮質(zhì)激素主要通過腎皮質(zhì)的高親合力受體(GRh)起抗炎作用，甲潑尼龍對受體親合力高，抗炎作用較潑尼松強。甲潑尼龍半衰期30 min，是醋酸潑尼松的1/2，因此能迅速從體內(nèi)代謝，其水鈉潴留作用僅為強的松的1/15。潑尼松為脂溶性物質(zhì)，口服吸收后須在肝臟內(nèi)將11-位酮基還原為11-羥基而顯效，在還原過程中損失20%;而甲潑尼龍進入體內(nèi)后與白蛋白及皮質(zhì)素轉(zhuǎn)運蛋白形成弱的、可解離的結(jié)合，結(jié)合型甲潑尼龍約占40%～90%，其對肝功能損害較輕。故該患者選用甲潑尼龍較適宜。

2.4 藥學監(jiān)護

2.4.1 服藥時間根據(jù)時辰藥理學，激素宜于早餐后半小時服用。這是因為人體內(nèi)激素的分泌有一定的規(guī)律，早晨8～10點血液中激素濃度最高，晚上最低，而在早晨服用激素類藥物，能與人體的生理狀態(tài)同步，可減少服藥后的身體不適，以利于藥物的吸收和減少不良反應。故建議患者于8點左右飯后一次服用甲潑尼龍片40 mg。

2.4.2 不良反應的監(jiān)測與對策

2.4.2.1 誘發(fā)或加重感染長期應用糖皮質(zhì)激素，可減弱機體防御疾病的能力，有利于細菌及其他致病菌的生長和繁殖，可誘發(fā)新的感染或體內(nèi)潛伏的感染病灶，年邁體弱者尤甚。長期應用較大劑量潑尼松(每天20～60 mg)，全身性嚴重感染包括嚴重的深部霉菌感染發(fā)生率明顯增高［3］。因此在用藥期間要重點預防感染性疾病的發(fā)生。對于嚴重感染應用激素的患者，可同時給予足量的抗菌藥物，至感染控制后，先停激素，再停用抗菌藥物。

2.4.2.2 誘發(fā)和加重潰瘍糖皮質(zhì)激素能刺激胃酸分泌，破壞胃黏膜，同時還改變胃內(nèi)環(huán)境，為幽門螺桿菌的生長創(chuàng)造了條件，因此可誘發(fā)或加重胃炎或胃潰瘍，潰瘍往往呈多發(fā)性，甚至造成出血和穿孔。同時合用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑等抑酸藥可有效預防潰瘍。

2.4.2.3 骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松是長期使用糖皮質(zhì)激素的主要不良反應之一，與成骨作用受抑制而骨吸收增加有關(guān)，在兒童、絕經(jīng)婦女、低鈣攝入或長期臥床的患者骨質(zhì)疏松更為嚴重，長期大量使用激素還可造成患者股骨頭無菌性壞死。該患者為絕經(jīng)期婦女，存在骨質(zhì)疏松的高發(fā)期，故應積極給予補鈣劑和維生素D等預防。

2.4.2.4 糖代謝異常糖皮質(zhì)激素有促進糖原異生、降低組織對葡萄糖的利用、抑制腎小管對葡萄糖的重吸收作用，因而長期應用超生理劑量者，會引起糖代謝的紊亂，可引起血糖升高。因此在使用糖皮質(zhì)期間應密切監(jiān)測血糖變化。如發(fā)現(xiàn)血糖升高后應盡可能減少激素用量、飲食控制，必要時應加用胰島素治療［4］。

2.4.2.5 高血壓糖皮質(zhì)激素使體內(nèi)鈉鹽潴留、鉀鹽排泄增加、水分增多，增加血管壓力，引起高血壓。因此在服用藥物過程應注意監(jiān)測血壓情況。

2.4.2.6 誘發(fā)精神癥狀長期應用糖皮質(zhì)激素的患者，普遍有一種欣快感，易興奮、失眠、情緒不穩(wěn)定，也有表現(xiàn)為抑郁、焦慮，少數(shù)出現(xiàn)嚴重的精神癥狀包括幻覺、精神錯亂，也有致癲癇樣發(fā)作的報道。因此在服藥過程應觀察患者的精神狀況。如有精神病表現(xiàn)時90%的患者隨著激素劑量的減少可以逆轉(zhuǎn)，另10%需用抗精神病藥物(碳酸鋰)治療［4］。

2.4.2.7 醫(yī)源性庫欣綜合征長期使用糖皮質(zhì)激素易引起脂肪和水鹽代謝紊亂，表現(xiàn)為向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚薄有紫紋、多毛、痤瘡、浮腫、低血鉀等，停藥后可自行消退，必要時采取對癥治療，同時低鹽、低糖、高蛋白飲食等。

2.4.3 出院指導

2.4.3.1 用藥注意囑患者堅持服用甲潑尼龍，嚴格按醫(yī)囑調(diào)整劑量，不可隨意減量或停藥;同時按時服用雷貝拉唑鈉腸溶片預防胃潰瘍、碳酸鈣D3片補鈣預防骨質(zhì)疏松;繼續(xù)注射監(jiān)測激素治療引起的其他不良反應，注意精神情況及血壓、血糖的監(jiān)測，注意預防感染，平時注意口腔的衛(wèi)生護理工作及觀察排便的情況如顏色、性狀。

2.4.3.2 飲食指導建議患者增加飲食中鈣、鉀的含量;建議患者低鹽、低脂、低纖維、富含維生素的飲食，適量進食蛋白質(zhì)。

2.4.3.3 隨訪計劃1周后復診查肝功能、電解質(zhì)水平等。每3-6個月檢測AST或ALT、總膽紅素及γ球蛋白或IgG，以了解病情是否改善。