C型脛骨平臺骨折臨床診治分析

張智勇 王淵 徐辛

C型脛骨平臺骨折臨床診治分析

張智勇 王淵 徐辛

目的為AO-C型脛骨平臺骨折尋求最佳手術方式以期獲得最佳療效。方法選取18例具有AO-C型脛骨平臺骨折患者，分為單切口單鋼板組，單切口雙鋼板組，雙切口雙板組對之進行手術治療。結果單切口單鋼板組平臺塌陷率高于其他兩組，單切口雙鋼板組傷口感染率及皮瓣壞死率高于其他兩組。結論雙切口雙鋼板加植骨是目前治療AO-C型脛骨平臺骨折的最佳手術方式。

脛骨平臺骨折;鋼板加植骨內固定

脛骨平臺骨折(Fracture of tibial plateau)在臨床中較為常見，它屬于一種關節內骨折，不正確的治療常后遺創傷性關節炎、關節畸形或不愈合從而導致膝關節功能障礙等［1］。我們知道膝關節損傷是比較復雜的，脛骨平臺骨折存在較大變數，其本身治療就極富挑戰，而對于AO-C型脛骨平臺骨折治療，其挑戰性就更大了。我們通過多年來的臨床研究，并通過18例具有代表性的AO-C型脛骨平臺骨折患者來揭示目前治療AO-C型脛骨平臺骨折的最佳手術方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機抽選18例具有AO-C型脛骨平臺骨折特征的患者，男12例，女6例;年齡范圍在21～59歲;其中11例為車禍致傷，5例為墜落致傷，2例為重物砸傷。均為閉合性骨折，所有患者均排除合并交叉韌帶損傷，患者入院時膝關節及小腿上端均有不同程度的腫脹。

1.2 入院措施所有病例入院后均常規行X線以及CT檢查，以明確骨折程度，切口及骨塊固定部位，對于不需急診處理的患者，予以行跟骨牽引，甘露醇及地塞米松靜脈滴注，外用金黃散調膏外敷或冰敷，本院制劑骨折1號合劑口服，患肢適當抬高。密切觀察病情、防止骨筋膜室間隔綜合征，等待最佳手術時機(一般7～10 d)。

1.3 手術方法麻醉方式均采用腰硬聯合麻醉，仰臥位，常規氣囊止血帶止血。單切口單鋼板組以骨折嚴重側脛骨結節及髕旁作弧形切口并全層切開采用骨膜下剝離技術直至暴露骨折斷端，打開該側關節腔，略屈膝以便檢查膝關節內部結構，有軟組織損傷者則予以不同程度的修補(半月板損傷嚴重則予以切除)，橫行切開半月板脛骨韌帶，顯露脛骨平臺軟骨面，清除血腫及機化組織，通過點狀復位鉗使對側較輕骨折塊復位，再用骨刀插入塌陷較重之骨折縫內，通過撬撥技術使關節軟骨面平坦，骨缺損處則予以自體髂骨(三面皮質骨)或人工骨填入以支撐軟骨面，根據骨折類型分別予以“高爾夫解剖型、T型、L型”鋼板進行支撐固定，內外側軟骨面下則予以較長髁螺釘支撐，以期阻擋關節軟骨面塌陷。

2 結果

所有病例均獲隨訪，時間為出院至三年內，三組植骨情況無比較性，三組塌陷率:單切口單鋼板組28.3%〉單切口雙鋼板組12.6%〉雙切口雙板組9.8%。傷口感染率及皮瓣壞率:單切口雙鋼板組24.2%〉雙切口雙板組6.5%≈單切口單鋼板組6.3%;膝關節功能評價(采用Rasmusen評分標準，內容包括:膝關節屈伸活動度、疼痛、行走能力、膝關節穩定性等6項)雙切口雙板組28%〉單切口雙鋼板組24〉單切口單鋼板組12%。

3 討論

膝關節是人體全身最大且結構最復雜的關節，保證膝關節正常的解剖生理形態是維持其穩定性能的基礎，而脛骨平臺恰是膝關節重要構成之一，故對其骨折的手術治療必須做到復位要達到解剖生理要求，內固定要堅強可靠，良好的活動性能就需要獲得正確的早期功能鍛煉［2］。

3.1 充分了解AO-C型脛骨平臺骨折的臨床特點和治療道德重要性AO-C型脛骨平臺骨折是指完全涉及膝關節面的骨折，是脛骨雙髁合并干骺骨折的一種嚴重骨折類型，如處理不及時或不當，并會產生感染、骨筋膜室間隔綜合征、血管神經及韌帶軟組織的不可逆損傷等早期并發癥;或產生骨折畸形愈合、不愈合，創傷性關節炎、關節僵硬等晚期并發癥。嚴重影響肢體的機能甚至于致殘。故臨床對此骨折要認清其特性及分型是保證正確治療的必要前提［3］。

3.2 充分運用影像學資源對病情進行全面正確的評估、制定有針對性的治療方案我們知道對一般的骨折只要通過普通X線即可以明確診斷，但難以了解骨折的程度(包括關節軟骨面的破壞面積，塌陷深度，骨塊移位情況)，這時我們就可以依據CT甚至進行重建技術來了解這方面的情況，但是以上所做的工作的重心都是為骨折服務的，我們還不能了解膝關節內部及周圍的軟組織情況，此時，我們就需要依據MRI檢查來排除是否合并有這些軟組織的損傷，為手術提供充分的準備。

3.3 正確掌握手術時機脛骨平臺骨折多屬于高能量的損傷，一般多合并有明顯軟組織損傷和腫脹，屬于開放性及明確的血管損傷需要急診手術，一般放在7～10 d后腫脹消退，出現皮膚皺褶手術為宜，因為過早由于軟組織和血管損傷尚未恢復，組織尚處于水腫期，此時手術，加重損傷，我們曾有先例因過早手術致局部組織壞死，感染，創口長期滲出，一度換藥難以愈合。但過分延長術前時間，會導致血腫機化，肉芽形成等影響骨折斷面結構，造成骨折復位不良，影響愈合，從而傷失手術時機以及失去早期膝關節功能鍛煉的效果。

3.4 移植骨的充填技術恢復良好的平臺軟骨面是手術成功的關鍵，所需植骨必須滿足關節軟骨面的平復，植骨必須要充分，否則會造成二期塌陷;但植骨時也不能過多的充填，防止關節軟骨面或骨折塊移位，另外，關節軟骨面平復后充填移植骨塊必須遵循從后至前、從中央至兩邊的原則［4］。至于偏后髁塌陷的病例，可利用骨刀“開窗”間接撬撥復位后予以一期植骨。

3.5 雙切口雙鋼板優勢所在和技術要點進行雙切口雙鋼板操作時脛前區軟組織覆蓋率較小，在解剖上屬于相對缺血區域，傳統前正中”Y”型切口由于過多的剝離脛前區軟組織，破壞血運，增加皮瓣壞死和感染風險，影響骨折愈合環境，最終影響膝關節的康復［5］。經過多年的臨床經驗，我們通過技術改進，采用雙切口能夠明顯降低皮瓣壞死和感染的風險，提高骨折愈合率。作脛、腓側雙切口時，必須滿足兩切口最小間距不得少于6 cm，經過臨床發現:隨著切口間距的減小，皮瓣的壞死率及切口的感染率在逐漸加大，它們成正相關關系。采用雙鋼板加植骨避免平臺高度丟失而導致二次塌陷的危險。經過臨床統計，我們不難發現脛骨近端骨折中最為常見的即為脛骨近端外側骨折，即使是雙髁骨折也以外側較重、較復雜，為簡化手術，我們一般先復位內側平臺并鋼板固定，變雙髁骨折為單髁骨折，此時外側鋼板應作為主要支撐鋼板，如合并干骨折者，鋼板遠端超過干骨折線部分要足夠，便于多枚骨皮質螺釘牢固固定，并要求螺釘穿過雙皮質，但是鋼板加長的同時，軸向外翻移位的可能加大，因此術時需要不時觀察干骨折兩斷端的軸線，由于對側骨折存在不穩定，所需鋼板必須滿足斷端兩側至少兩枚螺釘，安放鋼板時須在關節面下5～10 mm，根據平臺塌陷部位置入鋼板近端松質骨螺釘并盡量在軟骨面下，對骨折端加壓時力度須適中，防止過渡擠壓使得粉碎平臺重新移位改變正常膝關節間隙，改變膝關節軸線，后遺創傷性關節炎。

3.6 “骨-韌帶及其他軟組織復合體”的理念貫徹整個治療過程始終治療伊始由于組織腫脹不立即施行內固定手術而是予以脫水消腫，等待皮膚出現皺褶是出于考慮讓受傷擠壓的血管等有個再通的過程，也避免置入內固定內容加大而加重皮膚張力不利于切口的縫合，選用雙切口主要避開脛前相對缺血區，利用全層切口且采用骨膜下剝離技術以及輔助側切口有限剝離均是防止過多破壞血運［6，7］。術中探查韌帶，半月板并相應修復主要維護膝關節的穩定性，減少創傷性關節炎等并發癥發生。

3.7 中醫中藥的運用所有患者術前均予以中藥“金黃膏”外敷或冰敷，除有胃腸道疾患外，骨折初期均予以中藥系列合劑“骨折1號”內服，主要起活血化瘀作用，縮短消腫時間，中后期予以中藥系列合劑“骨折2號”內服，主要起接骨續筋作用。另外也是響應了中醫藥局倡導的“提高中醫、中藥的臨床參與率”的號召，減少廣大人民“就醫難、看病貴”的負擔。

4 小結

通過上述臨床研究，我們初步知道采用雙切口雙鋼板加植骨，既可以避免單切口單鋼板所造成的平臺易于塌陷，高度丟失，膝關節力線傷失;又可以減少單切口雙鋼板所帶來的較高的皮瓣壞死率和切口感染率的困惑。從而為我們目前臨床治療AO-C型脛骨平臺骨折找到最佳手術方式獲得最佳療效。

［1］Mueller KL，Karunakar MA，Frankenburg EP，et al.Bicondylar tibial plateau fractures:a biomechanical atudy.Clin Orthop，2003，412:189-195．

［2］Schhatzer Jand Tile M.The rationale of operative fracture care.Istid: Springer-Verlag，1987:279-294．

［3］Stevens D G，Beharry R，McKee M D，et al.The long-term functional outcome of operatively treated tibial plateau fractures.J Orthop Trauma，2001，15(5):312-320．

［4］邱貴興，王正義，王滿宜，等.骨科學高級教程.人民軍醫出版社，2010:204-205．

［5］賈其余，鄭曙翹，閻紅旗，等.雙切口入路治療復雜脛骨平臺骨折.臨床骨科雜志，2007，10(3):271-272．

［6］曾炳芳，羅從風.重視脛骨近端骨折的治療.中華創傷骨科雜志，2004，6(3):241-243．

［7］相大勇，顧立強，裴國獻.脛骨平臺骨折的并發癥.中華創傷骨科雜志，2004，6(3):328-329．

235000安徽省淮北市礦工總醫院骨科

切口雙鋼板組以兩側髕旁作縱弧形切口，交通于脛骨結節下并向遠端延伸呈“Y”型，切口同樣作全層，在兩側切口內均采用骨膜下剝離技術顯露兩髁骨折斷端處，打開較重側關節腔，探查并修補相應結構，橫行切開半月板脛骨韌帶，顯露脛骨平臺軟骨面，采用骨刀、點狀復位鉗及克氏針等輔助工具進行撬撥、牽引、臨時固定等間接復位技術，恢復塌陷之軟骨面，骨缺損處則予以自體髂骨(三面皮質骨)或人工骨填入以支撐軟骨面，根據兩側骨折程度及類型分別予以“高爾夫解剖型、T型、L型或重建鋼板”進行支撐固定。

雙切口雙鋼板組采用脛、腓兩側獨立的切口，腓側切口始于髕旁外側止于脛骨結節外側，解剖分離各層組織，顯露骨折斷端;脛側切口:距離腓側切口不少于6 cm作始于髕旁內側止于脛骨結節內側(必要時可根據需要向兩端適當延長)，解剖分離各層組織(必要時可切開部分鵝足)，顯露骨折斷端。兩側切口均顯露關節腔并探查，合并髁間隆突骨折予以鋼絲固定，半月板損傷嚴重予以切除，邊緣紅區損傷予以修補，橫行切開半月板脛骨韌帶，向上掀起半月板，顯露脛骨軟管面。撬撥塌陷骨塊連同軟骨面，骨缺損自體髂骨植入或人工骨，在點狀復位鉗及克氏針臨時復位和固定下，內，外側選用“高爾夫解剖型、T型、L型或重建鋼板”其中一枚進行支撐固定。

1.4 術后處理以上病例均經過術中直視及C臂透視復位滿意后關閉切口，內、外側切口均放置負壓引流管，術后2 d拔除，以彈性繃帶加壓包扎，術后抗感染，換藥，攝片復查，抬高患肢，以利于減少關節滲出和腫脹，排除術后再次滲出及腫脹并肯定固定穩定則立即行膝關節CPM鍛煉，懷疑固定穩定性能則予以長腿石膏托外固定4～6周，進行股四頭肌等長舒縮及踝趾關節的屈伸運動，密切觀察肢體血運腫脹情況。近期內進行不負重鍛煉，3個月后可逐漸負重鍛煉直至臨床愈合乃至骨性愈合。所有患者骨折初期均予以本院制劑骨折1號合劑內服，骨折后期予以本院制劑骨折2號合劑內服。