腰-硬聯合麻醉用于老年前列腺電切術的體會

王昌合 王成元 張傳驤

老年高?；颊呓浤虻狼傲邢匐娗惺中g(TURP)具有創傷小、手術時間短、恢復快等優點。但老年人(≥80歲)由于其生理因素以及嚴重的合并癥、心血管調節功能差，因此應盡可能選擇對生理功能干擾小、安全范圍廣、效果確切的麻醉方法和藥物。2010年10月至2012年3月，我們對80歲以上老年患者50例在腰-硬聯合麻醉(CSEA)下行前列腺電切術，取得了滿意的麻醉效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 50例，老年患者(≥80歲)，ASAⅡ或Ⅲ級，無嚴重心肺疾病患者，年齡80～92歲，體重47～80 kg，其中心房顫動3例，糖尿病4例，輕、中度高血壓患者16例，患者均經內科常規治療，使患者生理指標達到手術適應范圍后再行手術。

1.2 麻醉方法 患者禁食禁水，術前均不用藥，入室后常規監測ECG、BP、HR、SPO2，常規持續低流量面罩吸氧，開放上肢靜脈，在麻醉前30min內輸入復方乳酸鈉300～500ml。取右側臥位，頭略高15°～20°，于L3～L4椎間隙常規硬膜外穿刺。穿刺確認成功后，采用針內針法，用25 g腰穿針刺入蛛網膜下腔，見腦脊液流出后給予0.75%布比卡因1.5ml+25%葡萄糖注射液0.5ml，注藥時間20～30 s，拔除腰穿刺針再向頭側置入導管3 cm，平臥后調整麻醉平面，嚴格控制在T8以下。所有患者均未給予鎮靜藥;術中常規面罩吸氧，麻醉后如SBP低于90mm Hg或下降幅度大于基礎值的30%時，給予麻黃堿5～15 mg靜脈推注;若HR慢于50次/min靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg，術中除輸注平衡液外，根據出血多少輸注膠體及血液，術畢酌情給予呋塞米10～20 mg。

1.3 監測指標 ①以患者進入手術室安靜后的Bp和HR為基礎值(T1)連續監測給藥后5min(T2)、15min(T3)、30min(T4)的Bp、HR、SPO2。②記錄惡心嘔吐、寒戰、心動過緩、低血壓、低血氧等不良反應發生情況。評估頭痛程序，采用視覺模擬評分法(VAS)。統計分析計量數據以均數±標準差()表示，行單因素方差分析，計數資料用χ2檢驗。

2 結果

2.1 所有患者麻醉效果滿意，阻滯范圍最高達T8，維持時間40～100min，硬膜外追加局麻藥后平面擴散滿意。時間較長的手術硬膜外追加2%利多卡因4～8ml。低血壓8例，心動過緩7例，所有患者圍術期SPO2均維持在90%以上，1例慢性支氣管哮喘患者術中SPO2低于90%，給予面罩手控輔助呼吸后升至98%。各時點 SBP、DBP、HR、SPO2差異無統計學意義。

2.2 所有患者術后隨訪無一例發生術后頭痛及麻醉相關神經并發癥。

3 討論

經尿道前列腺電切手術是治療前列腺增生的金標準［1］，術中需要尿道、膀胱松弛充分，便于手術操作;因手術特點易發生電切綜合征(TURS)，術后膀胱痙攣、出血等并發癥，要求患者術中清醒，便于及時發現病情變化，術后鎮痛可有效避免膀胱痙攣、出血等并發癥［2］。

聯合腰-硬聯合麻醉結合了腰麻和硬膜外麻醉的優點，具有起效快，鎮痛肌松完全，腰骶神經阻滯充分，術中牽拉反應小，效果確實和局麻藥用量小的優點［3］。對于手術時間短的老年患者，腰麻足以維持手術全程，硬膜外導管則只用于術后鎮痛，而時間長的手術，則以通過硬膜外導管繼續給藥以維護麻醉。

老年患者腰麻的優越性主要是可以減少肺部并發癥［4］，特別是在臍以下手術，由于麻醉平面不需太高，常選擇非全麻，可減少術后肺部并發癥的發生;血流動力學穩定，鎮痛完善，患者常不需要使用鎮痛鎮靜藥，避免了此類藥對老年患者產生的生理干擾［5］。

低血壓是CSEA中發生率較高的并發癥，老年患者因自主神經系統調節能力下降，麻醉后容易發生低血壓及心動過緩等并發癥［6］。研究認為，蛛網膜下腔麻醉阻滯平面向頭側擴散與腰骶部腦脊液的容量有相當大的關系，提示老年患者麻醉手術期間血流動力學不穩定性與腦脊液容量和局麻藥劑量及其向頭側的擴散有關［7］。本組老年患者采用0.5%重比重液均嚴格控制麻醉平面在T8以下，且在麻醉前30min內輸入復方乳酸鈉300～500ml，出現低血壓時及時給予麻黃堿處理。

頭痛和神經功能障礙是椎管麻醉后常見的并發癥，自從CSEA在臨床應用以來頭痛發生率有明顯降低，本組50例老年患者未見腰麻后頭痛發生病例，椎管內麻醉后神經損傷發生的原因和治療一直是臨床麻醉工作者關心的問題［8］。本組50例老年患者勻用25 g腰穿針行蛛網膜下腔穿刺給藥，無一例發生神經功能障礙。

綜上所述，CSEA采用小劑量局部麻醉藥應用于老年人(≥80歲)前列腺電切術麻醉效果好，只需將麻醉平面在T8以下，對循環呼吸系統影響小、術后恢復快，并發癥少，并且無傳統腰麻術后頭痛的缺點，同時具有硬膜外麻醉不受時間限制和可行術后鎮痛的優點，是一種比較適用于老年人(≥80歲)前列腺電切術的麻醉方法。

［1］吳佑輝.腰-硬聯合麻醉在經尿道前列腺電切術中的應用.中國現代藥物應用，2010，8(4):67-68.

［2］侯春潔，王秀巖.腰硬聯合麻醉在老年人經尿道前列腺汽化電切術的應用.中國醫療前沿，2010，2(5):36-38.

［3］屈玉忠.老年人腰硬聯合麻醉39例體會.吉林醫學，2010，13(31):46-47.

［4］周子戎，汪春英.腰-硬聯合麻醉在80歲以上高危老年患者骨科手術的應用.臨床麻醉學雜志，2008，24(1):40-41.

［5］魏小伍，梁亞霞，湯瑞昌.輕比重羅呱卡因單側腰麻-硬膜外聯合麻醉在高齡髖關節置換術中應用.中華實用診斷與治療雜志，2010，24(2):173-174.

［6］胡志強.小劑量布比卡因腰硬聯合麻醉用于高齡患者的研究.贛南醫學院學報，2010，2(30):21-23.

［7］陳興海，劉宏.腰麻-硬膜外聯合麻醉在老年髖關節置換術中的安全性評價.醫學臨床研究，2009，26(3):525-527.

［8］宋芬，顧小萍，馬正良.腰-硬聯合麻醉在老年患者腔內泌尿外科微創手術中的應用.臨床麻醉學雜志，2010，26(3):227-228.