直腸癌根治術中DIC 4例治療及分析

祝曉濤 王剛 孫新

彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)可使許多疾病進程復雜化，在危重患者及手術創(chuàng)傷患者術中出血是導致死亡的重要原因。此時血栓形成與出血同時存在，臨床醫(yī)師面臨兩難境地[1]，病死率極高。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年1月至2009年7月在結直腸科共發(fā)生4例直腸癌根治術中DIC，男2例，女2例，年齡66～81歲，平均72歲。

臨床表現(xiàn):突發(fā)創(chuàng)面廣泛滲血DIC，血壓迅速下降，急查化驗血小板5～6.6萬，凝血酶原時間延長，纖維蛋白0.052～0.071 g/100 ml。其中1例直腸癌根治術后3年復發(fā)，二次手術，1例合并糖尿病(Ⅱ型)，手術均是Meles手術。

1.2 術中出血和輸血情況 3例因骶前靜脈叢破裂出血、滲血、失血約1800～2800 ml，手術時間長，平均4.5 h，平均輸血1800 ml。其中輸紅細胞懸液1400 ml，新鮮冰凍血漿400 ml。1例因會陰組肌肉滲血較多，突然出現(xiàn)創(chuàng)面廣泛滲血，約5 min后出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，給予心肺復蘇后，患者心跳呼吸恢復，深昏迷。后經(jīng)重癥監(jiān)護室全力搶救綜合治療，痊愈。

1.3 治療 術中一旦出現(xiàn)DIC或更嚴重并發(fā)癥，應冷靜判斷原因，選擇恰當搶救或外科治療相關措施。采取個體化及綜合處理措施，及時有效治療原發(fā)病，是治病DIC的根本措施。休克患者要積極去除誘發(fā)因素，糾正缺氧低血壓，進一步改善微循環(huán)血流，促進抗凝系統(tǒng)功能恢復。

1.3.1 外科治療 3例骶前出血用溫熱鹽水紗布壓迫止血，再以干紗布團制成花生米，以止血鉗尖端夾住，尋找并按壓出血點，用骨膜按釘按進骶骨止血。會陰肌肉滲血，迅速經(jīng)肛門取出遠端直腸，以干紗布添塞止血，送ICU監(jiān)護室，抗休克治療。

1.3.2 血液制品的應用 DIC患者通常缺乏止血因子及凝血抑制物，這時手術中及術后患者無異雪上加霜，可增加術中、術后出血量及發(fā)生率，因此應強調成分比例輸血方法，可給予輸入新鮮冰凍血漿，1 ml/kg的新鮮血漿大約可使血液中凝血因子濃度升高1～2%。當纖維蛋白原＜1.0 g/L，需輸注冷沉淀10U，有條件輸注纖維蛋白原濃縮物。

1.3.3 肝素應用 對于手術及術后早期發(fā)生DIC的患者，盲目使用肝素抗凝極易導致手術創(chuàng)面滲血。一般而言，有未愈合手術創(chuàng)傷的患者咯血、潰瘍出血或腦出血是使用肝素治療禁忌證。但肝素可適用某些慢性病，低分子肝素保留了抗因子Xa的活性而抗凝血酶作用減弱，具有抗凝作用強，出血危險性小的特點，安全性高于普通肝素[2]。

2 討論

2.1 直腸癌根治術患者術前常有慢性肌體消耗，經(jīng)腸道準備3 d，進全流食并經(jīng)口服瀉藥導瀉，術前準備有潛在體液量不足，體質下降等因素。術中創(chuàng)傷及出血、失液存在不同程度內(nèi)環(huán)境失衡。在出血量較大及輸入大量庫存血后，凝血纖溶系統(tǒng)改變[3]，微循環(huán)障礙和臟器灌注不足，組織成分釋放進入血液循環(huán)，溶血內(nèi)皮損傷致組織因子與循環(huán)血液廣泛接觸以及出血性休克成為DIC觸發(fā)因素。

2.2 危重患者DIC預防 圍手術期發(fā)生DIC可使病情變得更為復雜，預防DIC發(fā)生比治療更重要，并應從術前、術中、術后幾個方面進行。

2.2.1 術前，手術對于患者既是治療疾病手段，又是一種創(chuàng)傷。術前對高危患者各器官功能狀態(tài)作評估并及時處理相關的危險因素，比如肝功能異常患者補充維生素K，同時申請足量血制品。血小板減少患者應補充至血小板大于50×109/L，患者原發(fā)疾病對全身生理狀態(tài)有影響。患者術前一般狀態(tài)包括年齡及有無其他基礎疾病等。對于一些容易誘發(fā)DIC的病變?nèi)缢嶂卸綶4]、脫水、肝功能衰竭嚴重創(chuàng)傷，總之這些都與術中、術后DIC發(fā)生密切相關。

2.2.2 術中 首先在手術方面要加強外科微創(chuàng)觀念，手術過程中仔細輕柔操作，減少組織損傷，做到層次清晰，減少手術創(chuàng)傷誘發(fā)DIC的可能。另外手術中加強對高危患者各項臨床及實驗室指標監(jiān)測，如麻醉鎮(zhèn)痛深度、中心靜脈壓及出血量，及時檢查血小板及凝血指標。在大量出血時麻醉醫(yī)生不能忽略對凝血物質的補充，每輸15u濃縮紅細胞懸液，應配搭12u新鮮冰凍血漿，2u血小板及10u冷沉淀。此外低溫手術是發(fā)生DIC的高危因素，因此保溫至關重要。

2.2.3 術后出血處理 術后出血時，臨床容易出現(xiàn)兩種傾向，一方面是處理術后出血不能正視手術錯誤，不肯承認自己手術錯誤造成出血。另一方面輕率把出血認為DIC，大量使用止血藥物控制出血，貽誤搶救時機。術后應密切監(jiān)測肝功能及凝血指標，需應采取治療措施防止血液凝血物質丟失DIC發(fā)生。結合患者圍手術期臨床表現(xiàn)，準確給予病因判斷，同時注意科學用血，合理應用凝血物質。

[1]張之南，單淵東，李蓉生，等．協(xié)和血液病學．北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2004:684．

[2]Sakuragawa N，Hasegawa H，Maki M，et al.Clinical evaluation of low-molecular-weight heparin(FR-860)on disseminated in-travascular coagulation(DIC)-a multicenter co-operative dou-ble-blind trial in comparison with heparin．Thromb Res，1993，72(6):475-500．

[3]Spahn Dr，Rossaint R，Coagulopathy and blood component transfusion in trauma．Br J Anaesth，2005，95(2):130-139．

[4]Martini WZ，Dubick MA，Pusateri AE，et al.Does bicarbonate correct coagulation function impaired by acidosis in swine?．J Trauma，2006，61(1):99-106．