剖宮產后子宮瘢痕處妊娠的臨床研究

王俊芳

剖宮產后子宮瘢痕處妊娠的臨床研究

王俊芳

目的探討剖宮產后瘢痕處妊娠的診斷治療。方法對我院2000年1月至2011年12月期間，收治的14例剖宮產后瘢痕妊娠患者的診斷和治療方法進行總結和分析。結果10例剖宮產后子宮瘢痕妊娠患者，通過彩色多普勒超聲(CDFI)引導下藥物局部孕囊注射治療，順利康復。3例出血較多的，使用子宮動脈栓塞介入治療止血效果完全。1例因經濟問題，無生育要求而行開腹瘢痕處組織切除術+瘢痕修補術。結論剖宮產后再次妊娠，受精卵有可能著床于子宮瘢痕處，發生剖宮產瘢痕妊娠，早期進行診斷，應用超聲、藥物及介入可以有效保守治療。

剖宮產;瘢痕子宮;瘢痕妊娠

剖宮產子宮瘢痕妊娠(GSP)［1］，是一種罕見的異位妊娠，是指受精卵著床于剖宮產后子宮瘢痕處，子宮峽部瘢痕妊娠多見，由于該瘢痕處肌肉薄弱，纖維組織增生子宮壁薄弱，發生妊娠后容易并發大出血，而行手術子宮切除導致患者以后不能生育，病情嚴重者危及患者生命。近年來隨著舒適醫療的臨床推廣，剖宮產率在逐年升高，而此病的發病也隨著剖宮產率的升高，也呈上升趨勢。現就我院2000年1月至2011年12月以來，收治的14例剖宮產子宮瘢痕妊娠患者的治療進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 14例患者年齡在23～37歲，平均30歲，發生剖宮產子宮瘢痕妊娠時間在手術后2～12年，平均7年。患有中度盆腔炎2例，痛經1例。

1.2 診斷標準 ①曾經做過剖宮產，有停經史。②血中絨毛膜促性腺激素HCG升高，尿妊娠實驗陽性。③彩色多普勒超聲(CDFI)可直接發現子宮瘢痕處的妊娠孕囊或混合性包包塊血暈豐富(峰值流速＞20 cm/s)，經陰道超聲(TVs)可于子宮下段，既往剖宮產瘢痕處發現妊娠囊或混合包塊。④內鏡技術宮腔鏡檢查可發現宮腔空虛，子宮下段前壁的肌壁內包塊向宮腔方向突出［2］。⑤MRI檢查能清晰顯示妊娠囊著床部位，并能簽定胎盤植入的類型，但因其費用高，檢測時間長而不作為常規檢查。

1.3 臨床資料 ①患者為育齡婦女，有停經史及多次清官史，曾經有過子宮下段的剖宮產史。②75%以上的患者以無痛性不規則陰道流血為主要癥狀。20%患者陰道流血時伴有輕度腹痛多發生在停經后3～4周有人功流產術、清宮術或藥物流產史，5%的患者有突然發作的嚴重腹痛同時伴陰道大量出血者，應考慮子宮破裂，給于及時救治。③在孕囊位置不清時行清宮術或人工流產術中很容易發生大出血，絨毛滋養葉細胞侵入瘢痕子宮肌層，造成局部血管破壞有關［3］。④應于宮頸妊娠，難免流產，子宮切口愈合不良相鑒別。

2 治療方法

2.1 保守治療 彩色多普勒超聲(CDFI)引導下藥物局部化療［3］，主要選擇的藥物有甲氨碟呤(MTX)，米索前列醇，米非司酮。保守的藥物治療適用于無痛的、血流動力學穩定、未破的、孕周小于8周、孕囊與膀胱間子宮肌層厚度大于2 mm、血hCG小于5000 m Iu/mm。

2.2 人工流產術 子宮瘢痕處妊娠是刮宮術的禁忌證，因吸宮術，刮宮術容易造成大出血，所以當多普勒超聲發現由低阻變為高阻后可在超聲引導下行清宮術。超聲引導可以直接觀察到術中器械進入深度，吸宮部位與瘢痕的關系，通過子宮肌壁回聲變化，來判斷操作，從而避免子宮穿孔和大出血的風險。

2.3 子宮動脈栓塞介入治療(UAE)［4］急性子宮大出血的保守治療方法首選，選擇性子宮動脈栓塞，相比于以往控制陰道大出血時常用的髂內動脈結扎或子官切除術，UAE創傷小、安全有效，同時能保留生育功能。子宮動脈栓塞術28 h以后行負壓吸宮術，無1例大出血。

2.4 手術治療 適用于對于難以控制的陰道出血，UAE治療失敗，沒有生育要求的，停經受孕時間長、胎盤植入廣泛侵入肌層程度深或在子宮峽部，治療不當引發大出血危及患者生命者。我們對剖腹產疤痕妊娠的處理，主要是經陰道切開穹窿，推開膀胱，暴露剖腹產切口，可見子宮肌層缺損，切開，吸出妊娠物，修復缺損肌層，再縫合陰道穹窿，手術治療可以有效終止妊娠，同時也能修補瘢痕。

3 結果

10例剖宮產后子宮瘢痕妊娠患者，通過彩色多普勒超聲(CDFI)引導下藥物局部孕囊注射治療，順利康復。3例出血較多的，使用子宮動脈栓塞介入治療止血效果完全。1例因經濟問題，無生育要求而行開腹瘢痕處組織切除術+瘢痕修補術，

4 討論

瘢痕妊娠是發生在剖宮產后，孕囊著床在子宮瘢痕處，近年來隨著剖宮率逐年提高，屬于異位妊娠的一種，瘢痕妊娠是發生胎盤病理的一個危險因素［5］，絨毛種植在瘢痕處不斷向宮腔發展，胚胎通過穿透剖宮產瘢痕處的微小裂隙著床而引起絨毛種植在瘢痕凹陷處并不斷向宮壁發展，可能在妊娠早期即引起子宮穿孔、破裂、出血，如未及時處理可有致命大出血的危險。

［1］焦光瓊.經陰道彩色多普勒超聲在診斷剖宮產子宮瘢痕妊娠中的價值.上海醫學影像雜志，2004，13(3):16.

［2］彭秀蘭.彩色多普勒超聲診斷剖宮產術后子宮下段疤痕妊娠的價值.中國臨床醫學影像雜志，2009，20(8):647-648.

［3］劉慧.剖宮產子宮疤痕妊娠臨床診治分析.軍醫進修學院學報，2009，30(3):326-328.

［4］王俊蘭.經陰道彩色多普勒超聲診斷子宮瘢痕處早期妊娠的臨床價值.中國計劃生育學雜志，2009，17(8):487-489.

［5］靳海英，金征援急診子宮動脈栓塞術治療產科大出血.中華放射學雜志，2011，35(2):114-5.

［6］劉蓉.削宮產術后子宮瘢痕妊娠的綜合治療.現代婦產科進展，2006，15(6):715-716.

450000 河南省鄭州大橋醫院

確診本病陰道超聲檢查，多普勒超聲檢查，具有準確率高，經濟易行等優點。一旦確診本病合并陰道出血后，可先用彩色多普勒超聲(CDFI)引導下藥物局部化療藥物治療，藥物殺胚排出孕囊是治療早期剖宮產瘢痕妊娠的一種主要治療手段［6］，妊娠囊的血供主要來纖維瘢痕組織包圍的血管，纖維組織限制了藥物通過，因此在CDFI引導下局部穿刺，孕囊內注射能有效殺死胚胎組織，排出孕囊，可阻滯胚胎生長引起子宮破裂而大出血，且其優點有比全身用藥量少，治療效果好，副作用少;常用藥物包括止血藥、米索前列醇，縮宮素、米非司酮、天花粉、甲氨蝶呤等殺死胚胎終止妊娠，如胚胎死亡，血供減少后陰道依然出血，可給于人工吸宮術清除殘留物已達到止血目的，一旦合并大出血應給及時行子宮動脈栓塞介入治療，或經陰道穹窿切口吸出妊娠物，必要時采取開腹瘢痕處組織切除術+瘢痕修補術。

剖宮產后瘢痕子宮瘢痕處妊娠，如果能夠早期發現運用正確的藥物保守治療是可以有效殺死胚胎組織，終止妊娠，并可以保留患者的生育功能。