ERCP下膽道支架內引流術治療惡性梗阻性黃疸的護理

浦 雪

江蘇常州第一人民醫院，消化內科，江蘇常州 213000

經ERCP下塑料支架內引流術（ERBD）和金屬支架內引流（EMBE）是治療惡性梗阻性黃疸的有效方法。膽道內支架引流術能有效緩解患者的黃疸癥狀，手術提供良好條件，提高生活質量和延長生命。我科自2003年以來共收治51例此類患者，現將其療效觀察與護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

EMBE16例，其中，男6例、女10例，年齡56～82歲。膽管癌8例，胰腺癌5例，壺腹癌3例。ERBD35例，其中，男11例、女24例，年齡56～89歲。壺腹癌6例，胰腺癌10例，膽總管癌14例，肝門膽管癌5例。

1.2 方法

先行常規ERCP，掌握膽道病變范圍、部位、性質等，確定內置管引流的部位，選擇合適材料和長度的支架。經造影導管插入導絲，超過梗阻段，進入所需引流的膽管中。擴大乳頭開口或行EST小切口，以利引流管的送入。引流管的直徑不宜過粗，將引流管的順瓣端沿導芯送入，推管送至梗阻段上方約2 cm并予釋放，下端在乳頭開口處的十二指腸內。

1.3 結果

51例患者支架均完成植入，手術中就可見膽道內引流通暢。隨著黃疸日漸消退，患者腹脹、皮膚搔癢等癥狀明顯減輕。術后3例患者并發胰腺炎，經禁食、抗炎、制酸、抑制胰酶分泌等處理后痊愈；2例并發膽道感染，經加強抗感染后治愈；術后7 d左右復查肝功能膽紅素，20例恢復正常，31例黃疸明顯減退，膽紅素水平下降。未出現膽道出血及支架脫落穿孔等并發癥，沒有并發癥死亡病例，肝功能好轉，生存期延長.

2 護理

2.1 術前準備與護理

2.1.1 心理護理 由于此類患者大多病情遷延不愈，皮膚瘙癢難忍，肝臟功能差，致使患者情緒焦躁不耐，護理人員要認真作好溝通工作，耐心講解手術目的、方法及優越性和安全性，以及手術操作步驟及術后可能出現的并發癥，告知患者如何配合醫生的操作，鼓勵患者說出自己的顧慮，盡量滿足其要求，加強信心，積極配合治療。

2.1.2 皮膚護理 因梗阻性黃疸是膽鹽沉積所致，本組病人不同程度出現皮膚黃染、搔癢癥狀，護理人員應幫助病人剪指（趾）避免搔抓，以防皮膚破損感染，溫水擦浴，禁用堿性皂液。必要時外用爐甘石洗劑涂搽止癢或應用抗組胺藥物止癢。

2.1.3 加強營養支持治療，改善患者的一般情況 給予營養豐富易消化食物，增強體質。遵醫囑予保肝退黃治療；低蛋白血癥者予輸人血白蛋白；補充維生素K。消化道癥狀嚴重者應完善術前各項檢查，給于靜脈補充足夠的液體和熱量以及電解質。

2.1.4 術前準備 ①嚴格掌握適應證和禁忌證。常規檢查B超、心電圖、全胸片、出凝血時間和肝腎功能。②建立并保留靜脈通路，以便術中用藥。③術前禁食禁水6 h，下午檢查者囑中午禁食。④囑患者去除各類飾品，更換病員服，以免影響檢查和造影。⑤術前半小時肌肉注射杜冷丁或安定針，起到解痙鎮痛作用并緩解緊張情緒。術前肌射654－2或阿托品，減少胃腸蠕動，方便操作。

2.2 術后觀察和護理

2.2.1 一般護理 術后患者應臥床休息，可予平臥或半臥位。做好病情觀察，密切觀察患者的生命體征及腹部體征。術后出現惡心嘔吐，腹部脹痛不適時，在排除急性胰腺炎、穿孔等并發癥，可給予解痙止痛藥物，3 d左右可以減輕或緩解。觀察患者皮膚黏膜黃染消退的情況，大小便的顏色以及食欲是否改善，做好護理紀錄。有異常變化，及時通知醫生處理。

2.2.2 飲食護理 患者術后應禁食，檢驗血淀粉酶結果正常后方可進食。從溫涼低脂流質開始，隨著黃疸的消退，肝功能逐漸好轉，可逐步改為半流食、軟食。應少食多餐，忌油膩，避免刺激性食物。

2.2.3 并發癥的觀察及護理 膽道支架內引流術后常見的并發癥有膽道出血和穿孔、支架移位、膽道感染、急性胰腺炎等。[1]①膽道出血：主要由于球囊擴張狹窄段時，器械操作損傷血管或膽管被撕裂所致。多數可由于支架的壓迫，2～3 d內可以自行停止。術后應注意監測生命體征，按醫囑應用止血藥物，觀察療效，指導患者臥床休息≥24 h[2]。②膽道感染：操作時嚴格遵守無菌操作原則。如遇持續黃疸、發熱等癥狀時，應考慮膽道感染，加強抗感染等治療，同時應密切觀察腹部體征和體溫變化，高熱時給予物理或藥物降溫。③胰腺炎和高淀粉酶血癥：嚴密觀察腹部疼痛的部位、性質及持續時間和血淀粉酶水平，如上腹痛明顯，淀粉酶升高，要延長禁食時間，給予抗炎抑制胰酶分泌治療，必要時胃腸減壓。④支架移位：金屬支架一般不會發生移位情況，此類情況常見于塑料支架。患者可出現黃疸加重、腹痛、發熱等癥狀，也可無特異性體征。移位可造成膽道的再狹窄或阻塞，一旦確診應立即更換支架。出院前可再予超聲或x線檢查以確定在位。⑤穿孔：穿孔發生和膽管壁水腫，盲目進鏡，用力過度，切開不當等有關，要注意觀察有無腹痛及腰痛，皮下氣腫等。及時發現穿孔，積極處理。

2.3 出院健康指導

向患者和家屬提供相關的醫療護理知識，定期復查。①保證充分休息，要勞逸結合，避免劇烈運動。②忌辛辣和油膩食物，進高熱量、高豐富維生素、低脂肪、優質蛋白飲食，少食多餐。③遵醫囑按時服藥，注意個人衛生，預防感染。④1個月后復查肝功能，注意皮膚和尿色的變化，門診隨訪。

3 討論

ERCP下膽道支架內引流術治療惡性阻塞性黃疸是一個非常有效的姑息性微創治療手段，創傷小，安全系數高，術后恢復快，很快能解除膽管梗阻，減輕黃疸，縮短住院天數，改善肝功能及全身情況，減輕心理負擔，從而提高生活質量，延長生命。護理人員應該掌握全面的疾病知識，熟悉治療方法，才能主動有效的與患者溝通，做好健康宣教，使病人能積極配合手術，保證手術順利，支架置入成功，并減少各種并發癥的發生，提高治療效果，促進康復.

[1] 趙潔，阮永川.經內鏡鼻膽管引流171例的護理[J].解放軍護理雜志，2000，17（3）：45.

[2] 江琳，張鵬年.經內鏡膽道支架植入術治療阻塞性黃疸的護理[J].微創醫學，2009，3（2）：310-312.