床邊血液凈化治療高通量透析器局部凝血分析與應對

馬 瑞 李小卿

廣西梧州市紅十字會醫院，廣西梧州 543002

對于病危重癥患者臨床上行床邊血液凈化治療時，患者在出現使用抗凝劑的禁忌證的情況下行無肝素治療，在這種情況下常出現高通量透析器凝血傾向，并且局限于透析器透析液出入口側，不同于非床邊無肝素治療高通量透析器發生的凝血（透析器纖維膜全部堵塞凝血）全面凝血，沒有局部性。

1 臨床資料

在經過20例床邊無肝素高通量凈化病例的研究，透析開始1h用生理鹽水沖管時發現凝血發生在近側纖維膜占全透析器的1/2～2/3部分。基于CRRT透析機水路系統的特殊性[2]，在臨床上我們采用20例相似病例為實驗組采用傾斜透析器的方法，使透析器傾斜45°角，向透析液出入口反方向傾斜，在透析開始1h沖管觀察透析器凝血狀況，透析器使用時間記錄，透后生化檢查血肌酐的清除率。

2 結果

實驗組透析器無局部半凝血現象，透析器纖維膜顏色一致，無透析纖維膜的局部堵塞，透析器使用時間延長，透析器對病人血肌酐等毒素的清除率提高。

3 原因分析

首先對床邊CRRT機和固定透析機的透析液水路的工作原理進行分析，床邊CRRT透析機水路系統不同于固定透析機[2]的水路，透析器的水路系統的動力是靠負壓泵在出口處產生的負壓吸引，而這種負壓的存在會影響以下因素。

①影響水路透析液在透析器中流動的分布不平衡，使其的流向發生在靠近在透析器透析液出入口側，水流速度加快，流速局部化。提高了出入口近側纖維膜的使用率[3]，加快了其發生堵塞，減少其使用壽命。相反對側纖維膜外的透析液速度慢，流量小，導致纖維膜沒有得到充分的利用，結果對側纖維膜在與透析液進行物質交換的速度減慢，降低了對側透析器的效率。

②透析器動脈入口處的血液動力學受到這種負壓吸引影響導致血液大部分流向透析器近透析液出入口側，血流大部分灌注到近側纖維膜，從而進一步加劇了近側纖維膜的損耗，另外小部分血液灌注到對側的纖維膜，結果對側纖維膜在與透析液進行物質交換的速度再次降低，降低了對側纖維膜的利用率。

③與一般固定透析機的水路系統相比：一般固定透析機的水路出口處不存在負壓，透析液在透析器中的流動的動力主要來自于透析液入口處產生的正壓動力產生透析液的流動[3]，使透析液在透析器中分布均勻流速一致同時對血液在透析器中的分布沒有影響 （沒有影響透析器血液入口端），纖維膜的使用是全面的，所以凝血一發生時遍及整個透析器纖維膜，發生全凝血，從反面來證明床邊CRRT透析機的水路系統的動力是靠負壓泵在出口處產生的負壓吸引，這種引力對透析器中血液及透析液的分布影響至關重要，從而影響血液透析的效果。

4 討論

經過對比分析得出CRRT透析機透析器凝血的發生在近透析器近透析液出入口側的原因，主要是因為是CRRT機的水路系統中采用負壓吸引來產生透析液的動力。在臨床上我們在使用床邊CRRT機的過程中采取利用血液和透析液本身的重力來對抗負壓吸引力，使透析器傾斜45°角，向透析液出入口反方向傾斜，使血液和透析液在透析器中分布均勻，使這種負壓的影響降到最低，可以避免半凝血的出現，提高透析器纖維膜的整體利用率。根據CRRT透析機水路系統負壓動力的存在，設計一種專用透析器，透析器透析液出口在對側增加一個出口，這種方法使負壓動力在透析器中分布均勻化，從而減少對血液和透析液流向的影響這種雙透析液出口的高通量透析器對于床邊CRRT機非常實用。

[1]闕利亞，郭志堅，侯蘭.無肝素血液透析的臨床應用[J].職業與健康，2007(9)：22.

[2]劉勁,秦文俊.血液透析機原理及最新邁展[J].中國醫療設備，2008(2)：54－56.

[3]廖淑惠，鄭建華，陳興婭.透析液流量對血液透析充分性的影響[J].實用醫院臨床雜志，2011(3)：101－102.