持續腰大池引流結合鞘內注射治療顱內感染的探討

羅建利 向仲勛 陳玄斌

四川省巴中市中心醫院，四川巴中 636001

顱內感染是神經外科常見的嚴重并發癥之一，若不及時處理可危及患者生命。顱內感染應早期、足量、足時應用敏感、能透過血一腦屏障的抗菌藥物已達成共識。持續腰大池引流(f1umbarce spinallfuid drainage，LCFD)已在神經外科廣泛應用，持續腰大池引流結合鞘內注射可作為治療顱內感染的聯合方法。本科2005年1月—2011年12月應用持續腰大池引流結合鞘內注射治療顱內感染患者26例，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

基層醫院神經外科病員以顱腦損傷，腦出血為主。本科自2005年1月—2011年12月診治顱內感染患者26例，其中男性16例，女性10例，年齡23～68歲；其中開放性顱腦損傷術后 10例，閉合性顱腦損傷術后8例，腦出血術后4例，腦腫瘤術后2例，顱腦損傷伴腦脊液漏2例。患者均出現高熱、意識加深、顱內壓增高和腦膜刺激征陽性等臨床表現。顱內感染診斷依據文獻[1]：①有高熱、頭痛、頸項強直等顱內感染癥狀或體征并除外其他因素引起；②腦脊液白細胞計數＞0.01×109／L，其中多核白細胞＞50% ，糖定量＜2.2 mmol/L,，蛋白＞450 mg／L；③腦脊液細菌培養陽性；④有明確感染因素，如腦脊液漏,顱內異物等。凡符合第③條者即可確診，如腦脊液細菌培養陰性，須符合其他條件。

1.2 實驗室檢查

本組26例血常規檢查示白細胞計數均明顯增高。腦脊液外觀呈淡黃色，乳黃色，渾濁或血性等，1例出現明顯絮狀物。腦脊液白細胞計數在(100～ 2000)×106／L，糖定量＜2.2 mmo l/L,蛋白質定性＞450 mg/L者23例。腦脊液細菌培養陽性11例，其中金黃色葡萄球菌5例，大腸桿菌3例，銅綠假單孢菌2例，鮑曼不動桿菌1例，培養陰性15例；藥敏試驗提示萬古霉素或第三代頭孢菌素，或亞胺培南為敏感抗菌藥。

1.2 方法

一旦確診為顱內感染，立即在局麻下使用Medtronic體外引流及監測系統（美國美敦力公司生產）行持續腰大池外引流。將流速控制在 2～5 滴/min，約 10 mL/h，200～350 mL/d。 根據藥敏試驗結果選取敏感抗菌藥鞘內注入，具體用法：注射用頭孢曲松50～100 mg＋生理鹽水10 mL或萬古霉素10mg＋生理鹽水10 mL緩慢鞘內注射，關閉引流管2后開放，每日一次，鞘內注射一般3～7 d。同時給予足量敏感抗菌藥靜脈滴注，加強營養支持，必要時給予腎上腺皮質激素沖擊療法。一次引流管留置時間一般7～11 d，一般不超過14 d，若需繼續引流可更換椎間隙穿刺置管。拔管指征：①體溫基本正常；②腦脊液常規＋生化檢查正常；③連續3 d細菌培養陰性。

2 結果

21例痊愈出院，占80.8%，3例病情好轉，放棄治療出院未能隨訪,1例合并嚴重并發癥死亡,1例因確診顱內感染太晚，感染性休克死亡。無一例出現嚴重刺激反應，抽搐及截癱。

3 討論

隨著醫療條件的改善及預防性使用抗菌藥，顱內感染發生率大大下降，但有關文獻報道發生率仍在0.2%～5%，死亡率最高達57%。絕大多數感染是細菌性的[2]。顱內感染常發生在術后3～4d[3]，病情進展快，感染不易控制，后果嚴重。一旦確診為顱內感染，應及時大劑量使用敏感且能透過血－腦屏障抗菌藥靜脈滴注，同時加強營養支持。本組一例因隱形腦脊液漏，逆行性顱內感染，確診太晚，感染性休克死亡。持續腰大池引流結合鞘內注射可作為治療顱內感染的聯合方法。何時行持續腰大池引流目前有不同看法，趙繼宗[2]，葉志其等[4]認為感染嚴重者才有必要行持續腰大池引流。根據本組病例結果,我們認同陳東亮等[5]人意見,一旦發生顱內感染優先行持續腰大池引流，根據腦脊液檢查結果再選擇鞘內注藥。使用Medtronic體外引流及監測系統 （美國美敦力公司生產）早期行持續腰大池引流有以下優點：①能持續引流炎性腦脊液，及時排出顱內細菌、毒素、炎性細胞釋放的炎性物質，減少對腦膜(腦)的刺激及癲癇發作。②可緩慢降低顱內壓，使腦脊液外漏方向轉移，保持漏口干燥，促進漏口愈合，減少感染因素，同時減少了脫水劑用量，減少相關并發癥的發生。③顱內感染患者腦脊液分泌增多，隨著新鮮腦脊液的生成，循環，起到沖洗、置換的作用，減少因中腦導水管的堵塞，粘連，及蛛網膜顆粒堵塞所致的腦積水的發生。④通過引流管鞘內注射敏感抗菌藥可直接進入腦脊液循環達到有效血藥濃度，不受血一腦屏障影響，明顯縮短治療時間，減少靜脈用藥，減輕患者經濟負擔。⑤可隨時抽取腦脊液檢查，了解感染控制情況，減少反復腰穿的痛苦及感染幾率。⑥Medtronic體外引流及監測系統（美國美敦力公司生產）導管具有抗扭結,壓縮功能,創傷小,刺激小，柔韌性好，不易斷裂，管道固定牢固,能測定顱內壓，計量引流腦脊液等優點。鞘內注藥后可能出現不良反應如嚴重脊髓，神經根刺激反應，抽搐，截癱甚至休克等，故目前鞘內注藥尚存在一些爭議。本組病例鞘內注射抗菌藥遵循小劑量、低濃度、慢速度注藥，盡量減少注藥次數，多引流腦脊液的治療原則，結果無一例出現嚴重反應，這一結果可能與病例數偏少有關。盡管萬古霉素鞘內注射已得到Luer[6]，阿曉軍[7]等的肯定，是否存在更好的藥物選擇，具體用法用量及并發癥的處理仍有待以后臨床實踐研究中不斷總結完善。

總之，目前治療顱內感染，持續腰大池引流結合鞘內注射不失為一種安全、有效、經濟的方法。

[1]阮文華，成之奇.開顱術后顱內感染16例臨床分析[J].蘇州大學學報：醫學版，2007，27(6)：1012－1013.

[2]趙繼宗.神經外科手術精要與并發癥[M].北京:北京大學醫學出版社，2004：29－30.

[3]邱緒襄，廖文滿.顱腦損傷(新編本)[M].成都:四川科學技術出版社,1995:167.

[4]葉志其,劉慧,楊建雄,等.蛛網膜下腔持續引流治療術后顱內感染的研究[J].中國微侵襲神經外科雜志,2006,11(5):204－206.

[5]陳東亮,陳鳳坤,姚振秀.腰椎蛛網膜下腔持續引流治療顱內感染的研究[J].廣西醫藥,2004,26(5):662－664.

[6]Luer MS，Hatton J.Vancomycin ad ministrationinto the cerebrospinal fluid：a review[J].Ann Pharmacother，1993，27：912.

[7]阿曉軍，鄭吉，萬玉麟.腰大池持續外引流＋鞘內注射萬古霉素治療腦室外引流術后顱內感染的臨床分析[J].浙江創傷外科，2011，2（16）：91.