狂犬病患者的診治經過及再思考

楊艷紅 郭曉玲 張愛民

包頭醫學院第一附屬醫院心內科，內蒙古包頭 014010

世界衛生組織估計，99%以上的人間狂犬病發生在發展中國家，在我國，2007年全年報告死亡數高達3300人[1]，狂犬病屬于乙類傳染病，在臨床工作中難以見到更加難以想到。本文將1例狂犬病患者的診治經過報道如下，并由此引發筆者的一些思考。

1 臨床資料

患者男性，50歲，農民，主因“胸憋、氣短23 h”入院，患者于23h前無明顯誘因出現胸憋、氣短，呈持續性，時輕時重，與體位無關，外出接觸風后自覺氣短加重，有將要發生抽搐的感覺，伴有頭暈，全身起雞皮疙瘩，瘙癢，發冷、發熱，未測量體溫，無胸痛及咳嗽，咳血，無心悸及喘息，嚴重時患者自覺被角撩起的風亦將要引起自身抽搐，次日上午患者就診于該院心內科門診，門診醫生查體后考慮心臟病可能性小，因為患者近期曾經進食野豬肉，是否為“過敏性喉痙攣”，建議患者就診皮膚科，在皮膚科就診過程中患者出現驚恐伴有喉鳴現象，能自行緩解，皮膚科醫生考慮過敏引起喉痙攣可能性小，建議就診急診科，急診科以“冠心病？”收入心內科。入院后查體：體溫36.2℃，脈搏78次/min，呼吸20次/min，血壓170/102 mmHg,神志清楚，查體合作，咽部無充血，淺表淋巴結未觸及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心音有力，心率78次/min，律齊，未聞及心臟雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫，測量雙上肢血壓分別為左側170/102 mmHg,右側162/98 mmHg，雙側足背動脈搏動一致，心電圖顯示竇性心律，V1－6導聯ST段壓低0.05mv左右,T波低平，床邊胸片顯示雙肺心膈未見異常，接診過程中護士給予患者氧氣吸入，患者拒絕并且表現驚恐狀態，伴發冷，可見全身出現粟粒樣丘疹，心電監護見血壓高，給予卡托普利25mg舌下含服，數 min后患者血壓無明顯下降，詢問患者藥物是否融化，患者訴口干藥物未融化，此期間患者家屬訴患者昨夜家中飲水后出現氣短加重現象，遂追問病史，患者于1個月前曾經被狗咬傷手背，已經愈合，并且于24h內注射狂犬病疫苗，至此考慮患者狂犬病可能性大，請傳染科會診后轉傳染科治療，患者于次日中午死亡，共36h。住院期間查化驗檢查：白細胞 9.1×109,血紅蛋白 168g/L,紅細胞 5.08×1012,淋巴細胞百分比0.108,中性粒細胞百分比0.865,血小板178×109，肌鈣蛋白0ng/mL,BNP162pg/mL, 凝 血 功 能 TT18.6 s，PT10.9 s，APTT27.7秒，FIB2.0 g/L，鉀 3.8 mmol/L,鈉 140 mmol/L,氯 101 mmol/L,腎功能Cr61.6umol/L。

2 討論

人狂犬病的臨床表現特征是呼吸困難，精神亢進，怕風，畏光，恐水等，尤以恐水癥狀突出，可以出現豎毛肌收縮，一旦發病，病死率幾乎100%，病程一般不超過6d，診斷主要根據病史及臨床表現，本例患者臨床表現癥狀典型，但診療過程仍然有一定困難，作者認為與以下幾點有關:①狂犬病為少見病，臨床醫生思維常局限于本專業的疾病，診斷思路狹窄;②鑒別診斷能力不強，發現異常表現未能擴展思路;③醫生對本病的警惕性不高。因此臨床醫生需要擴大知識面，拓展診斷思路，掌握疾病診斷及鑒別診斷方法，對有突然出現精神興奮癥狀或者突發呼吸困難患者要想到狂犬病的可能，詢問患者有無被貓、狗抓咬病史。

本患者已經注射狂犬病疫苗，為什么仍舊感染狂犬病呢？有研究資料顯示狂犬病潛伏期是指從暴露起至狂犬病發病的這段時間，具有時間跨度長，影響因素復雜等顯著特點[3]，由于狂犬病只能預防無法治療，所以潛伏期成了挽救生命的黃金期，潛伏期的長短總的來說取決于三個因素:①暴露后進入機體的病毒數量與病毒毒力;②暴露部位神經組織是否豐富及與中樞神經系統的距離;③暴露者的免疫狀態，因此暴露后需要按照下列三種措施處理:①及時有效的沖洗、消毒傷口;②及時注射狂犬病疫苗;③根據傷口情況接種抗狂犬病免疫球蛋白，本例患者被狗咬傷手背，未能及時有效清理傷口，老百姓往往認為接種狂犬病疫苗就不會患狂犬病了，而狂犬病疫苗首針接種14d后抗體才能達到保護性水平，所以在狂犬病疫苗產生作用前正確清洗被犬咬傷的傷口，在傷口周圍浸潤注射抗狂犬病免疫球蛋白或免疫血清，同時及早全程足量接種狂犬病疫苗，使人體主動長久的產生抗狂犬病的抗體，才能真正做到預防狂犬病的發生。

自此我們也呼吁全社會加強犬類狂犬病的防控工作，通過構筑犬類有效的免疫屏障最終達到保護人類的目的，另外要提高群眾對狂犬病嚴重危害性的認識，并在暴露后及時，規范處理傷口，全程足量接種疫苗和血清。

[1]羅明，張茂林，徐長春.我國狂犬病流行狀況分析及預防對策[J].中國人獸共患病雜志，2005,21（2）：188－191.

[2]唐家琪.自然疫源性疾病[M].北京:科學出版社，2005:358.

[3]時鐘明，任立全.狂犬病致病危險因素探討[J].中國醫療前沿，2009,4（15）：7－8.