急性心肌梗死診斷治療體會

段接煌

(云南省劍川縣馬登中心衛生院 云南劍川 671306)

急性心肌梗塞是冠狀動脈有彌漫廣泛的粥樣硬化病變造成管腔狹窄導致心肌供血不足的基礎上,發生冠狀動脈血流供應急劇減少或中斷,使心肌嚴重而持久的急性缺血壞死、臨床患者突然感心前區、胸骨后或上腹部隱痛或劇烈疼痛、面色蒼白、皮膚濕冷、大汗淋漓、胸悶惡心、呼吸困難等,不及時就診、診斷治療會危急生命、臨床收集病例如下:

例一:李某,男,54歲乘車途中感胸悶、氣短、惡心嘔吐、出大汗,其本人認為暈車、堅持不住、中途下車就診,急診檢查發現心律慢,并做心電圖檢查提示急性心肌梗死,立即給臥床休息,進行心梗方案搶救治療,打開靜脈道道、吸氧、肌注杜冷丁50mg、口服心寶,1h后病情緩解,上述癥狀基本消失,收住院一級護理治療,此病地區發病相當少見,患者對診斷有疑問,給予耐心解釋此病危險性后,理解配合治療,3d后轉上級醫院進一步診斷治療了一段時間,此患者平安身體健康,無上述病史,本項以暈車就診及時,診斷準確,對癥下藥,搶救成功,至今6年隨訪未發作。

例二:楊某,男,38歲,平時身體健康,體型偏胖,因上述疼痛1h、惡心、嘔吐、胃內容物,為咖啡樣物,以急性胃類治療,1h疼痛未減就診,急查心電圖表現:下壁導聯(Ⅱ、Ⅲ、aVF)ST段抬高超過正常范圍,相應前壁導聯(Ⅰ、aVL、V2-V4)ST壓低故診斷為急性下壁心梗,給予靜脈點滴硝酸甘油解除疼痛,擴張冠狀動脈,減輕心臟負荷的治療,同時急轉上級醫院治療,轉院途中痛仍不緩解,給予麻醉止痛杜冷丁50mg肌注到達上級醫院時疼痛消失、追蹤病情、該患者經上級醫院治療,救治成功、至今已4年隨訪未發作。

例三,趙某,女,67歲,平時身體基本健康、偶有胃痛,疼痛時服藥、輸液后緩解好轉、曾做過心電圖檢查幾次,無異常改變、有一天中午自感胸悶上腹部疼痛伴惡心、頭昏,自以為是胃病復發經服用胃痛藥后疼痛減輕,但仍有隱痛,晚上就診,經檢查一般情況可、心率78次,呼吸平穩,無異常表現,給做心電圖檢查提示:急性心肌梗死,臨床立即按心梗方案治療,病情穩定后轉入上級醫院治療,在上級醫院進一步診斷治療期間,二次發病搶救無效死亡。

例四:張某,女,66歲,上午因心前區劇烈疼痛30min就診,急做心電圖檢查示:下波肢體導聯和加壓肢體導聯低平,V3淺倒,V5倒量,ST段無異常改變,無異常Q波,QRS時間正常,心率57次,心電圖分析診斷為(1)竇性心動過緩,(2)心機缺血、臨床會診考慮心梗,按心梗方案治療1h,疼痛未見明顯好轉,再次復查心電圖同上,急轉上級醫院途中疼痛逐步緩解消失,到達上級醫院至中午,一般情況正常,心電圖示ST段壓低,T波低平,晚上二次發作死亡。患者平身體健康,無特殊病史。

在基層臨床工作中遇到急性心絞痛的相當少,心電圖檢查中偶爾查出陳舊性心梗的也有,心梗多發于中老年階段是因為人到中年期,血管舒縮彈性減低,容易發生冠狀動脈粥樣硬化,而粥樣斑塊可促進血栓形成,使原有狹窄血管痙攣,另外是伴有出血,脫水,嚴重心律失常可致使心排血量驟降,冠狀動脈灌流量銳減,體力勞動過度或情緒激動可使血壓劇升,致使左心室負荷加重,引起冠狀動脈供血不足致使心肌缺血壞死,梗死壞死面積大,死亡率高。

急性心肌梗死時,心肌收縮力減弱,致心排血量下降,使大腦供血不足,引起腦循環障礙,大腦發生缺血缺氧、出現頭暈,頭痛等短暫性腦缺血癥狀,而心前區疼痛不明顯,易誤診為腦血管意外,下壁心肌梗死時,由于迷走神經傳入纖維受體表現在心胸下壁,心肌缺血缺氧時,同時刺激迷走神經引起腹痛,常伴有惡心嘔吐,容易誤診為急腹癥,腸胃炎,膽囊炎等。臨床癥狀不典型,心前區疼痛不明顯或無心前區疼痛,說明梗死范圍小,心電圖檢查無明顯改變,也容易漏診。

心梗治療基本上參照老治療方案進入搶救,如發生心梗急性期應決斷臥床休息,盡量減少心肌缺血壞死范圍擴大,間斷吸氧3d,給杜冷50mg肌注鎮痛,無痛也作預防性治療,可用消心痛5mg舌下含用,心律慢者可加阿托品,鎮靜可用安定5mg口服每天一次,可配合用速效救心丸,心寶、復方丹參片等。擴張冠狀動脈,改善局部循環,可用硝本比啶,心律失常的心動過速。室顫可用利多卡因靜脈點滴或乙胺碘呋酮,異搏定。靜脈給藥激化液,心肌營養劑都有恢復心肌的細胞膜的極化狀態,促進心肌細胞恢復和存活。抗溶擴張冠狀動脈,增加血容量,降低血小板對局部血檢形成和改善心肌灌注要用低分子右旋糖酐靜脈點滴每天一次,抗休克抗炎要根據病情可適當選用糖皮質激素地塞米松。

在臨床工作中,凡是就診有胸部不適,活動時心悸、氣急、氣短、煩燥、心絞痛或上腹部隱痛,疼痛或疼痛放射至頸背部,伴惡心,嘔吐、出汗心律慢,心律不齊,血壓不穩定,特別是中老年應考慮心梗的可能,要做心電圖檢查進行確診,心電圖檢查發現寬而深的異常Q波,ST段呈弓背抬高,壓低,T波倒置,直立增高,房室傳導阻滯都應確診為心肌梗死。

從上述病例分析來看,急性心肌梗死多于中老年人,也有青壯年人,發病都有上腹部或心前區疼痛,胸悶惡心,出汗,頭昏等癥狀,心電圖異常改變,基層臨床工作中要熟練掌握書面知識,工作中不斷總結經驗,根據心梗癥狀體征結合心電圖檢查,多判斷分析,多考慮一個可能,及早確診治療以達到避免誤診,漏診或延誤病情的現象。