開腹手術及腹腔鏡治療急性膽囊炎的療效對比

龔伯雄 蔡鴻

(婁底市婦幼保健院 湖南婁底 417000)

急性膽囊炎為常見肝膽疾病之一,傳統主要采取開腹膽囊切除術(open cholecystectomy,OC)進行治療。隨著腹腔鏡技術的不斷提高,腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)得到廣泛應用,并取得較好療效。與傳統的開腹手術相比較,LC創傷微小,手術時間較短,患者術后痛苦輕微等優點[1],得到廣大患者的認可。本文就開腹手術及腹腔鏡膽囊切除術2種術式治療急性膽囊炎的臨床療效進行對比分析,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

112例研究對象選自2010年3月至2011年8月期間我院收治的急性膽囊炎患者。觀察組61例,采用LC治療,男33例,女28例;年齡30～66歲,平均(36.8±8.8)歲,急性單純性膽囊炎18例,急性化膿性膽囊炎32例,急性壞疽性膽囊炎11例,合并結石27例,中轉開腹不記入本組觀察。對照組51例,采用常規OC治療,男27例,女24例,年齡26～67歲,平均(37.2±9.4)歲,急性單純性膽囊炎16例,急性化膿性膽囊炎28例(45.5%),急性壞疽性膽囊炎7例,合并結石22例。各組急性膽囊炎發病時間均＜72h,右上腹或劍突下疼痛有壓痛和(或)肌緊張,伴或不伴畏寒、發熱;血常規檢查示白細胞升高或中性粒細胞計數升高;B超檢查示膽囊壁厚度＞3mm,Murphy征(+),伴或不伴膽囊腫大、膽囊腔內結石影,診斷均經術后病理證實。經統計學分析,2組病例在性別、年齡和疾病嚴重程度等方面比較差異無顯著性,具有可比性。

1.2 手術方法

術前常規行血常規及心、肝、腎功能檢查,B超檢查,部分行CT檢查,以進一步明確及排除繼發性膽管結石和膽源性胰腺炎,向患者及家屬說明可能出現的并發癥。麻醉方式為靜脈吸復合氣管插管麻醉。

觀察組:應用腹腔鏡膽囊切除術治療。患者取頭高腳低位,左傾15°。臍部穿刺建立人工氣腹,維持氣腹壓1.1～1.6Kpa(8～12mmHg),插入30°腹腔鏡,采用腹部四孔法行標準腹腔鏡膽囊切除術。先探查腹腔,評估膽囊炎癥程度及周圍粘連情況,膽囊張力高者用穿刺針予以膽囊體部穿刺減壓;急性粘連者用鈍頭吸引器分離粘連,粘連緊密者用電灼或分離鉗分離粘連,顯露膽囊三角,確認膽囊壺腹部及三管解剖關系。順行切除膽囊,對膽囊三角解剖關系不清或粘連嚴重者,視情況逆行切除,術中注意保護膽道、肝臟及其余腹腔臟器。根據膽囊床滲血和周圍炎癥情況來決定放置腹腔引流上管。

對照組:應用常規開腹行膽囊切除術,采用傳統的右肋緣下斜切口或經腹直肌切口,長10～15cm,解剖分離膽囊三角,采用順切法、逆切法或順逆結合法切除膽囊,沖洗腹腔,間斷縫合膽囊床。如果腹腔污染較重,則在肝下放置一引流管。

1.3 觀察指標

觀察指標如下:手術時間、下床活動時間、術中出血量、術后排氣時間、住院時間、感染率及綜合費用。

1.4 統計學處理

計量資料數據采用SPSS 13.0進行統計學處理,用均數標準差(±s)表示,統計用t檢驗。

2 結果

2組患者手術前后各指標情況見表1。從表1可知,與對照組比較,觀察組手術時間短,下床時間早,術中出血量少,術后排氣時間短,住院時間短,感染率低,綜合費用低,差異均有統計學意義(P＜0.05)。2組患者術后均獲隨訪,平均時間14.5(3～45)個月,均未發現膽管損傷、膽漏、腹腔膿腫、膽囊殘株炎、膽囊切除術后綜合征等并發癥。

表1 2組患者手術前后各指標比較[(±s),例(%)]

表1 2組患者手術前后各指標比較[(±s),例(%)]

注:與對照組比較,*P＜0.05

組別 病例數(n) 手術時間 術中出血量 下床活動時間 術后排氣時間 住院時間 感染率 綜合費用(min) (mL) (h) (h) (d) (元)觀察組 61 (66.8±10.5) * (62.8±34.2)* (16.3±5.9)* (25.1±6.1)* (7.1±1.4)* 4(6.6)* (4680±750)*對照組 51 78.6±11.6 108.3±37.5 48.3±9.3 43.2±14.7 15.2±4.9 11(21.6) 6637±688

3 討論

膽囊炎及膽囊結石是常見病、多發病,隨著醫學影像技術的不斷發展,B超等檢查在臨床廣泛應用,膽囊疾病的發現率呈上升趨勢[2]。手術切除膽囊是其主要治療措施,傳統常行OC術治療,取得較好療效。急性膽囊炎因為膽囊水腫,張力高,膽囊抓鉗一般無法抓持膽囊;或因結石嵌頓于膽囊頸部、膽囊管,分離膽囊三角無法進行,給膽囊切除帶來很多困難,急性膽囊炎早期為LC手術的禁忌證,多采取中轉開腹手術切除膽囊。隨著腹腔鏡技術的發展,經驗的積累,器械的更新以及手術技巧的提高,LC的臨床優越性已得到普遍肯定,腹腔鏡治療急性膽囊炎有了可行性[3]。LC以其創傷小、患者痛苦輕、住院時間短及胃腸功能恢復快等優點得到廣泛地開展。

本次研究通過對LC和OC2種手術方式的比較,發現在急性膽囊炎的治療中LC手術具有如下優點:(1)手術時間短,術中出血量少。LC術能清楚觀察到開腹手術不易觀察的部位,提供較為準確的術中診斷或切取較為準確的活檢,同時可松解粘連帶引起的腸梗阻和行其他聯合手術,從而減少創傷,縮短手術時間,減少術中出血量。(2)下床時間早,術后排氣時間短。(3)治療費用少,住院時間短。由于腹腔內干擾小,胃腸功能恢復快,有利于患者早期恢復,縮短了住院時間,一般手術后6～8d即可出院。(4)感染率低。沖洗徹底,可將膿液吸盡,減少了殘余膿腫和腸粘連的形成機會,減少感染率。

隨著腹腔鏡器械的改進和技術水平的不斷提高,急性膽囊炎LC的成功率可達90%以上,有文獻報道急性膽囊炎LC的成功率達98.52%[4]。但是,LC亦有其局限性,能否能成功取決于病程、膽囊包裹粘連的程度及膽囊三角的炎癥水腫情況。LC手術要求術者有較好OC手術基礎和良好的心理素質。急性膽囊炎患者行LC的主要困難是滲血、出血和炎癥水腫所致的膽囊三角解剖結構不清,使得中轉開腹及副損傷的機率增加。在解剖結構清楚的情況下應先處理膽囊動脈,這對減少術中滲血、出血起很大作用。在解剖結構不清、不能辨明三管關系時,采取逆行邊止血邊切除,在處理膽囊床時允許殘留少部分膽囊壁,適度遠離膽總管結扎膽囊管是確保手術安全的關鍵[5]。

本研究結果顯示,觀察組手術時間短,下床時間早,術中出血量少,術后排氣時間短,住院時間短,感染率低,綜合費用低,與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05),臨床觀察顯示LC手術較OC手術取得了滿意的臨床效果。同時,LC不能完全代替OC,OC是LC的必要補充和有力保證。

[1] 阮洋,李佳,李偉健,等.腹腔鏡膽囊切除術1787例臨床分析[J].中國誤診學雜志,2009,9(12):2913.

[2] 李濟平,于紅賓,許龍.腹腔鏡膽囊切除術膽總管損傷的處理[J].中華現代臨床醫學雜志,2005,3(24):2612～2613.

[3] 黃建勇,趙玉亭,劉建文,等.急性膽囊炎的腔鏡治療[J].河南外科學雜志,2007,13(1):24～25.

[4] 章衛根.腹腔鏡與開腹膽總管探查術對膽石癥患者術后胃腸道功能及生活質量的影響[J].中國全科醫學,2009,12(5A):802～804.

[5] 王宏光.腹腔鏡下膽囊切除術13000例的并發癥分析[J].中華普通外科雜志,2006(3):168.