腹部帶真皮下血管網帶蒂皮瓣在手外傷皮膚軟組織缺損修復中的應用①

劉偉信 陳朝陽 陳慧蘭

(東莞三局醫院手外科 廣東東莞 523710)

手外傷伴軟組織缺損是創傷外科的常見病、多發病,多伴隨骨和(或)肌腱外露,常需要用皮瓣修復。我科于2004年1月至2009年12月,采用腹部帶真皮下血管網帶蒂皮瓣修復手背部及各手指軟組織缺損創面89例,均獲得較的療效。隨訪4～12個月,手部外形和功能均能夠得到較大程度的改善和恢復,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者89例,男50例,女9例。年齡18～55歲,平均36歲。89例患者中熱壓傷20例,機械性損傷69例。89例患者共120指,包括:拇指20指,示指34指,中指36指,環指20指,小指8指;另外手背部25例。全部采用腹部帶真皮下血管網帶蒂皮瓣手術進行修復。

1.2 治療方法

傷口予徹底清創后,骨骼、肌腱、關節囊損傷者先予復位內固定骨骼、吻合肌腱及修補關節囊。根據皮膚軟組織缺損創面的大小,于腹部設計好略大于創面約1～2cm的皮瓣,切開皮膚及皮下組織,由淺筋膜層撕起皮瓣,傷口徹底止血,修剪皮下組織至看到真皮下血管網為止,修剪皮下組織佩戴6倍手術顯微放大鏡以免損傷真皮下血管網,蒂部皮下組織可稍為多保留一些,將皮瓣覆蓋傷手創面后間斷縫合,在皮下放置引流條。腹部創面較小時可直接攏縫合,創面面積較大無法縫合時可行皮片移植手術。皮瓣最大面積為15cm×10cm,最小面積為2cm×1.5cm。術后用膠布固定患肢,并且用前臂吊帶拖住患肢,確保皮瓣無折疊,蒂部無扭轉或張力。術后常規使用抗生素防治感染及止痛消腫對癥支持治療,并密切觀察皮瓣血運,氣溫低時注意皮瓣保暖,皮瓣可用紅外線燈照。

1.3 結果

術后3周左右行2期手術斷蒂。89例患者皮瓣斷蒂后皮瓣全部成活,其中1例因睡夢中肢體抽動致皮瓣撕脫行皮瓣原位縫合,1例因上衛生間時地滑不慎摔倒致皮瓣撕脫行皮瓣原位縫合,1例因傷口污染嚴重導致皮瓣下感染后經過細菌培養為金黃色葡萄球菌后使用敏感抗生素抗感染2周,并于皮瓣遠端拆除部分線結于以每天換藥引流后感染控制。1例因創面炎癥導致皮瓣腫脹,經過使用甘露醇和七葉皂甙鈉脫水消腫,并短期使用地塞米松消炎后腫脹消褪。術后隨訪4～12個月,所移植的皮瓣高度平周圍正常皮膚,彈性佳,部分病例有輕度的色素沉著,無疤痕攣縮,手部外形恢復良好,屈、伸指正常,拇指對掌功能正常,指間關節屈曲達70～90°,感覺功能恢復可。

2 討論

應用腹部帶真皮下血管網帶蒂皮瓣手術方式能一期修復手部軟組織缺損創面,較傳統的腹部帶蒂皮瓣和各類軸型皮瓣及游離皮瓣手術效果更為美觀,毋須做二期皮瓣削薄整形手術,且切取面積大、皮瓣設計靈活、創傷小、手術時間短、手術操作簡單、成活率較高、手術風險小。手術注意需將創面徹底清創,清除一切污物及壞死組織,創面周邊要適當擴大,逐層清創,同時注意保存好尚有活力的肌腱及骨組織并盡量將其一期修復。供區切取皮瓣時應考慮大小略大于創面1～2cm、比例適宜(同傳統的腹部帶蒂皮瓣),皮瓣盡量設計成三角行或四方形或長方形,這樣子腹部傷口就能夠比較好的縫合,很多病例可以避免行腹部創面植皮手術造成更大的損傷。皮瓣設計的位置盡量在平肚臍水平以下,這樣日后腹部的手術疤痕著褲能夠更加隱蔽。皮瓣下必須常規放置膠片引流,皮瓣較大時可使用負壓引流,這樣可以減少皮瓣下細菌感染的發生率,同時可以讓皮瓣與創面更加服貼,愈合更加好。注意皮瓣蒂部無張力、無扭曲,皮瓣移植后無張力縫合,以免皮瓣供血障礙。術后嚴格觀察皮瓣血運變化情況,常規燈照保暖,并常規應用廣譜抗生素預防感染。傷肢包扎固定要穩妥以免夜間做夢傷肢抽動造成皮瓣撕脫,并且要加強護理,告知病人行走時要小心以免摔倒導致皮瓣撕脫和身體其它部位受傷。腹部帶蒂皮瓣斷蒂時間以術后3周為宜,對于創面較小的皮瓣可適當提前2～5d。斷蒂前3～5d可進行皮瓣阻斷訓練。本方法的缺點是需行2期斷蒂手術,這樣子住院時間相對較長,至少達3周,術后早期病人傷手固定在腹部比較難受,個別部分病例會因不慎摔倒和睡夢中肢體抽動致皮瓣撕脫行皮瓣原位縫合,腹部遺留有供區手術瘢痕。

[1] 戴學山.實用手外科手術[M].北京:人民衛生出版社,1996,143～145.

[2] 侯春林,顧玉東.皮瓣外科學[M].上海科學技術出版社,2006,93～97.